Sindrome di Münchhausen e sindrome per procura

Introduzione

La Sindrome di Münchhausen fa parte dei cosiddetti disturbi fittizi secondo il DSM V (Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, redatto dall’American Psychiatric Association).

Il disturbo è contraddistinto da due aspetti:

Simulazione e falsificazione di segni e sintomi (fisici o psicologici) attraverso:
- Finzione o induzione di segni o sintomi di una condizione medica o mentale, senza avere un evidente vantaggio esterno (ad esempio per ricevere l’invalidità civile o sfruttare le assicurazioni),
- Falsificazione delle cartelle cliniche,
- Alterazione dei risultati dei test di laboratorio.
Richiesta attiva e ripetuta di una cura in differenti contesti (ad esempio medico di base, pediatra, Pronto Soccorso, ospedali).

I disturbi fittizi possono essere di due tipi:

Disturbi fittizi provocati a sé (sindrome di Münchhausen): la persona falsifica sintomi propri,
Disturbi fittizi provocati ad altri (una volta chiamata sindrome di Münchhausen per procura): i segni e sintomi di malattia sono intenzionalmente indotti o falsificati in una persona (la vittima) da un familiare stretto (solitamente i genitori) o da chi si occupa dell’assistenza.
Solitamente la vittima è un minore (con meno di 6 anni), un anziano o una persona disabile e, in questi casi, sono i familiari o il caregiver a essere diagnosticati con sindrome di Münchhausen per procura, mentre per la vittima si parla di abuso.

La reale diffusione della sindrome di Münchhausen è tuttora sconosciuta perché, data la natura ingannevole del disturbo, esistono ancora pochi studi scientifici a riguardo; nei reparti d’ospedale si stima tuttavia che l’1% dei pazienti possa esibire comportamenti che soddisfino i criteri per la diagnosi del disturbo.

Medico che tiene in mano un libro con il titolo "Münchhausen Syndrome"

Doctor holds in a Münchhausen syndrome book in a hospital. Conceptual image

Cause

Non si conoscono le cause esatte della sindrome di Münchhausen, essendo la malattia ancora poco indagata e diagnosticata.

L’esordio della malattia coincide con l’età adulta, è più frequente nelle donne e spesso si manifesta in seguito a un precedente ricovero per una diversa condizione medica o mentale.

Sono poi stati individuati dei fattori predisponenti come:

Presenza di altri disturbi mentali o medici in infanzia o adolescenza ai quali sono seguiti trattamenti a lungo termine o ricoveri,
Storia di bugie patologiche riguardo vari aspetti della storia passata della persona (condizione chiamata pseudologia fantastica),
Risentimento nei confronti delle professioni sanitarie,
Esperienze lavorative negli ambienti sanitari,
Studenti di professioni sanitarie,
Passati rapporti interpersonali importanti con medici e figure sanitarie.

Sintomi e caratteristiche cliniche

Il disturbo decorre in maniera cronica e intermittente. Raramente si ha un singolo episodio di falsificazione, più comunemente al primo contatto con l’ospedale seguono altri episodi dove la persona continua a ricercare attivamente un nuovo trattamento ai segni e sintomi propri (o altrui).

Le caratteristiche cliniche della sindrome di Münchhausen si differenziano in base alla presenza di un disturbo fittizio provocato a sé o un disturbo fittizio provocato da altri.

Nello specifico:

Sindrome di Münchhausen (disturbo fittizio provocato a sé): si distingue per
- Falsificazione di segni e sintomi fisici o psicologici,
- La persona si presenta agli altri come malata,
- Il comportamento ingannevole è palese, in assenza di evidenti vantaggi esterni (ad esempio trarre vantaggio economico dalle assicurazioni),
- Il disturbo non è spiegato da un’altra condizione mentale,
- È presente un episodio singolo oppure episodi ricorrenti.
Sindrome di Münchhausen per procura (disturbo fittizio provocato da altri): si distingue per
- Falsificazione di segni e sintomi fisici o psicologici indotti volontariamente a un’altra persona o ad animali,
- La persona presenta la vittima come malata,
- Il comportamento ingannevole è palese, in assenza di evidenti vantaggi esterni,
- Il disturbo non è spiegato da un’altra condizione mentale,
- È presente un episodio singolo o più episodi ricorrenti,
- La diagnosi di sindrome di Münchhausen è del perpetratore, per la vittima la diagnosi è di abuso.

I segni e i sintomi più comunemente falsificati sono:

Dolore addominale,
Dolori ricorrente in diverse aree,
Disturbi metabolici inspiegabili (ad esempio attraverso l’ingestione di sostanze come insulina o anticoagulanti orali che alterino gli esami del sangue),
Lesioni cutanee,
Ferite difficili da guarire (in seguito ad esempio a iniezione di materiale fecale sottocutaneo per indurre ascessi o sepsi),
Sanguinamenti patologici e inspiegabili (ad esempio vomito di sangue o perdita di sangue nelle urine ripetuti),
Infezioni ripetute in diversi distretti,
Infezioni delle vie urinarie ripetute,
Proteinuria (perdita di proteine nelle urine),
Lesioni genitali,
Sintomi neurologici (vertigini, svenimenti, convulsioni),
Sintomi psicologici (depressione con pensieri di suicidio in seguito ad un lutto mai avvenuto),
Malattie oculari ripetute,
Enfisema sottocutaneo (raccolta di gas o aria nei tessuti sottocutanei),
Avvelenamento di bambini, anziani o disabili.

Nel caso in cui la persona finga tratti di tipo psicologico, questa potrebbe ad esempio:

Rispondere in maniera approssimativa a semplici domande per simulare confusione mentale,
Assumere sostanze psicoattive per produrre sintomi che suggeriscano una malattia mentale, come:
- Sostanze stimolanti (per indurre insonnia),
- Allucinogeni (per alterare la percezione),
- Antidolorifici (per provocare euforia),
- Ansiolitici (per falsificare letargia).
  Se assunte in combinazione tra di loro, oltre a essere ovviamente estremamente pericolose, producono quadri clinici insoliti e di difficile inquadramento.

In tutti i casi, le persone con questa sindrome sono solite raccontare la presunta malattia propria o altrui con toni drammatici ed esagerati, tuttavia rimanendo vaghe e imprecise quando il medico le invita a descrivere gli ulteriori dettagli.

Di frequente mostrano un repertorio ampio di terminologie mediche, conoscenza delle procedure diagnostiche e dei protocolli ospedalieri.

Se la falsificazione è riconosciuta dai medici, la persona nega la simulazione e abbandona l’ospedale senza una dimissione formale, per poi accedere ad altri istituti di cura in cui produrre nuovi sintomi.

Conseguenze e complicazioni

Data la natura del disturbo caratterizzato dalla continua finzione dei sintomi, la sindrome di Münchhausen spesso non è riconosciuta e quindi diagnosticata.

Inoltre i pazienti, sebbene aspirino a occupare la posizione di malato (o mettano gli altri in questa posizione), non riconoscono di avere un disturbo mentale e non aderiscono alle prescrizioni mediche, trasferendosi in altri ospedali per cercare aiuto, con conseguenze di vario genere:

Eccessivo utilizzo delle risorse economiche ed umane dei servizi pubblici,
Procedure diagnostiche non necessarie anche invasive (ad esempio gastroscopie),
Ospedalizzazioni ed interventi chirurgici che possono provocare delle complicanze (come cicatrici multiple o reazioni avverse ai farmaci),
Compromissione scolastica, lavorativa, delle relazioni e sociale,
Nei bambini vittima di abuso in futuro si potrà sviluppare una sindrome di Münchhausen a causa della loro convinzione di essere sempre stati malati, sin da piccoli.

Diagnosi

La diagnosi di sindrome di Münchhausen richiede l’accertamento dell’inganno in assenza di un evidente vantaggio esterno per il paziente (come aggirare l’assicurazione o evitare le responsabilità per chi si occupa di un anziano o di una persona disabile).

L’ambiente ospedaliero è il più adatto per identificare il disturbo, poiché permette di effettuare gli accertamenti del caso e adottare misure adeguate in caso di abuso infantile, su anziani o disabili.

La diagnosi in reparto è fortemente suggerita dalla presenza di:

Presentazione atipica di una condizione medica o mentale (ad esempio malattia prolungata, inspiegabile e ripetitiva),
I sintomi o i comportamenti si manifestano esclusivamente quando l’individuo è osservato dal personale sanitario,
Comportamento atipico in reparto (ad esempio il paziente conosce molto bene la terminologia medica e i protocolli ospedalieri, è aggressivo o non rispetta le norme imposte in ospedale, presenta pseudologia fantastica, chi si occupa del minore è molto desideroso di sottoporlo a procedure anche invasive senza mostrare preoccupazione),
Diversi test di laboratorio ed esami strumentali non hanno fornito dei risultati riguardo alla natura dei sintomi (ad esempio l’endoscopia non rileva alcuna lesione che spieghi un sanguinamento frequente, gli esami di laboratorio non suggeriscono alcuna alterazione della coagulazione e non è presente una storia pregressa di trasfusioni),
Altri ospedali hanno confermato ricoveri dello stesso paziente, trattamenti multipli (anche chirurgici) per la stessa condizione, senza una diagnosi o una risoluzione,
Rapido sviluppo di complicanze o nuovi disturbi se le indagini diagnostiche iniziali risultano negative, o abbandono dell’ospedale.

Nonostante ciò, spesso la sindrome di Münchhausen è sotto diagnosticata conducendo all’esecuzione di esami invasivi, ospedalizzazioni e interventi chirurgici non necessari. È evidente quindi come una diagnosi adeguata sia fondamentale per evitare il peggioramento delle condizioni del paziente e gli eventi avversi derivati dalle procedure farmacologiche e/o chirurgiche.

Cura

Purtroppo mancano le necessarie evidenze scientifiche riguardo alla cura della sindrome di Münchhausen, che sia farmacologica, psicoterapica o multidisciplinare.

Questa mancanza è legata prevalentemente al fatto che i pazienti, quando diagnosticati, spesso rifiutano la diagnosi e quindi qualsiasi trattamento, non cooperano e continuano la ricerca di altri servizi sanitari. Ovviamente questo riduce le possibilità di trovare un trattamento adeguato.

Questi pazienti sono quindi difficili da trattare, presentano un basso tasso di aderenza e solo una loro minoranza migliora.