Cosa sono i linfonodi?
I linfonodi sono piccole ghiandole diffuse in tutto l’organismo, tipicamente raggruppati a formare piccoli grappoli.
Esercitano principalmente la funzione di filtro per la linfa che scorre nel sistema linfatico, una rete di vasi sostanzialmente indipendente dal sistema circolatorio sanguigno, allo scopo di individuare minacce per l’organismo (sia in forma di agenti esterni come batteri e virus, sia in forma di cellule tumorali).
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Cos’è il linfonodo sentinella?
Secondo la teoria del linfonodo sentinella le cellule tumorali che si staccano dal tumore originale per andare a formare metastasi, ovvero tumori a distanza, si servono del sistema linfatico per provare a diffondersi.
Poiché la posizione delle diverse stazioni linfonodali nel corpo è sostanzialmente nota, così come è nota l’area dell’organismo servita da una una specifica stazione, è possibile individuare quali siano i principali linfonodi responsabili della linfa drenata dal seno e si tratta in particolare di quelli posizionati sotto l’ascella.
È quindi possibile analizzare il primo linfonodo incontrato per verificare se sia stato colonizzato da cellule tumorali; in questo senso funge quindi da prima sentinella (figurativamente un soldato addetto alla vigilanza di uno specifico spazio).
È usato solo per il tumore al seno?
La biopsia del linfonodo sentinella è procedura di routine per il tumore al seno e per i melanomi, ma è allo studio anche per le neoplasie che colpiscono:
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Diffusione metastatica dei tumori
La principale caratteristica dei tumori maligni, oltre all’invasività locale, è quella di possedere la capacità di disseminare metastasi nell’intero organismo, con l’obiettivo di diffondersi ad altri distretti corporei.
La diffusione può avvenire mediante il sangue o, inizialmente, mediante la linfa, che terminerà in ogni caso il suo percorso con lo sbocco nel sangue.
Nella diffusione per via linfatica le cellule malate raggiungono i linfonodi che, grazie alla loro azione di filtro, riescono a prevenirne temporaneamente il passaggio; semplificando il meccanismo, quindi, è possibile immaginare la cellula tumorale che si trova costretta a superare diversi step prima di poter raggiungere la circolazione sanguigna, in cui ogni linfonodo attraversato rappresenta un temporaneo ostocolo al suo percorso.
Dove si trovano i linfonodi sentinella?
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo immediatamente a valle del tumore, quindi la zona anatomica è facilmente prevedibile; nel caso del tumore al seno, ad esempio, si tratta delle stazioni linfonodali presenti nell’ascella.
Se il primo linfonodo non è stato raggiunto da cellule tumorali è ragionevole pensare anche a quelli posti a valle siano ancora perfettamente sani, e per identificarlo si ricorre ad una tecnica chiamata linfoscintigrafia, che consiste nell’iniezione di una piccola quantità di liquido radioattivo nel sottocute del seno, per seguirne poi la diffusione attraverso specifici strumenti fino ad individuare il percorso seguito nel sistema linfatico che si occupa di drenarlo.
Nelle strutture ospedaliere più avanzate si utilizzano oggi anche traccianti fluorescenti (come il verde di indocianina) o particelle magnetiche, che offrono un’elevata precisione senza l’impiego di sostanze radioattive.
Quanti linfonodi sentinella abbiamo?
Gli esseri umani hanno circa 500-600 linfonodi distribuiti in tutto il corpo, con grappoli localizzati nelle ascelle, nell’inguine, nel collo, nel torace e nell’addome.
È quindi impossibile dare una risposta a questa domanda, per almeno due ragioni:
- Anche se in teoria ogni linfonodo può diventare sentinella, in realtà il numero effettivo appare molto più ridotto perché sono candidati quelli che si trovano immediatamente a valle del tumore e non i successivi.
- Questo tipo di approccio è limitato per ora a pochi tumori, fra tutti melanoma e seno.
Nel momento in cui il linfonodo sentinella risultasse positivo alla biopsia si procederebbe alla valutazione di un eventuale trattamento chirurgico o radioterapico aggiuntivo sulle stazioni linfonodali residue.
Un linfonodo sentinella positivo ha sintomi?
Non sempre il linfonodo invaso dalle cellule tumorali si mostra diverso dagli altri e, altrettanto difficile, è distinguere i sintomi di un cosiddetto linfonodo reattivo (infiammato a causa di infezioni) da uno neoplastico.
Tra i segnali cui prestare maggior attenzione ricordiamo:
- dimensione aumentata, che persiste nelle settimane successive,
- immobilità (il linfonodo reattivo non è adeso ai piani sottostanti),
- superficie irregolare e dura.
Per approfondire di rimanda all’articolo dedicato.
Percorso diagnostico e biopsia
La diagnosi dello stato del linfonodo sentinella rappresenta un momento cruciale nella stadiazione del tumore. Questo percorso non serve solo a identificare la presenza di cellule maligne, ma guida l’intera strategia terapeutica successiva, permettendo di evitare interventi inutilmente demolitivi.
Identificazione e mappatura
Prima dell’asportazione, il chirurgo deve localizzare con precisione il linfonodo. Questa procedura, chiamata linfoscintigrafia, prevede l’iniezione di un tracciante (radioisotopo o colorante fluorescente) vicino alla massa tumorale. Il tracciante percorre i vasi linfatici proprio come farebbe una cellula tumorale, “illuminando” il primo linfonodo di destinazione. Durante l’intervento, una sonda specifica (gamma-probe per i radioisotopi o luce infrarossa per la fluorescenza) guida il chirurgo verso la “sentinella” con estrema accuratezza.
Esecuzione della biopsia
Una volta identificato, il linfonodo viene prelevato attraverso una piccola incisione. La biopsia del linfonodo sentinella può essere eseguita in anestesia locale con sedazione o, più frequentemente, in concomitanza con l’intervento di asportazione del tumore primario (come la quadrantectomia) in anestesia generale.
Analisi anatomopatologica
Il tessuto prelevato viene analizzato al microscopio dal patologo. Esistono due modalità principali:
- Analisi intraoperatoria: permette di avere un risultato preliminare mentre il paziente è ancora sul tavolo operatorio. In alcuni centri si utilizza la tecnica molecolare OSNA, capace di quantificare il carico tumorale in pochi minuti.
- Esame definitivo: un’analisi più approfondita che richiede alcuni giorni e che identifica anche le micrometastasi (aggregati cellulari molto piccoli) o singole cellule tumorali isolate.
Cura e gestione terapeutica
L’obiettivo della terapia moderna è la “de-escalation” chirurgica: offrire la massima sicurezza oncologica con la minima invasività possibile. L’esito della biopsia determina se il trattamento debba limitarsi alla sede del tumore o estendersi alle stazioni linfonodali.
Se il linfonodo sentinella è negativo
Se l’analisi non rileva cellule tumorali, la probabilità che altri linfonodi siano coinvolti è estremamente bassa (inferiore al 5%). In questo caso, non è necessario procedere oltre: la chirurgia ascellare si ferma e il paziente viene risparmiato da interventi più pesanti, riducendo drasticamente il rischio di complicanze a lungo termine.
Se il linfonodo sentinella è positivo
In passato, la positività del sentinella portava inevitabilmente allo “svuotamento ascellare” (linfadenectomia), ovvero la rimozione di tutti i linfonodi dell’area. Oggi l’approccio è molto più selettivo:
- Radioterapia mirata: In molti casi, specialmente nel tumore al seno con un basso carico di malattia linfonodale, la radioterapia sull’ascella può sostituire l’intervento chirurgico di svuotamento, offrendo lo stesso controllo della malattia con molti meno effetti collaterali.
- Svuotamento ascellare selettivo: Viene riservato ai casi in cui il coinvolgimento linfonodale è massivo o quando i criteri clinici suggeriscono un alto rischio di recidiva locale.
- Terapie sistemiche: La positività linfonodale può influenzare la scelta delle cure farmacologiche (chemioterapia, immunoterapia o terapia ormonale) per colpire eventuali cellule circolanti nell’organismo.
Recupero e gestione delle complicanze
L’intervento è generalmente ben tollerato. Nel post-operatorio è possibile avvertire una leggera dolenzia, che può essere gestita con comuni antidolorifici. Tra i rischi, seppur contenuti, si segnalano la formazione di piccoli ematomi, sieromi (raccolte di liquido linfatico) o infezioni della ferita. La complicanza più temuta, il linfedema (gonfiore cronico dell’arto), è oggi rara grazie alla precisione della tecnica del sentinella.
La convalescenza è rapida: in caso di sola biopsia o intervento conservativo, il ritorno alle attività quotidiane avviene solitamente entro una settimana. È fondamentale seguire i protocolli di fisioterapia precoce se indicati dal chirurgo per mantenere la piena mobilità della spalla e del braccio.
Stile di vita e consigli pratici
Il mantenimento di un peso corporeo sano e un’attività fisica regolare sono pilastri fondamentali nel percorso di cura. Per i pazienti che hanno subito interventi sui linfonodi, è consigliabile:
- Evitare sforzi eccessivi o traumi ripetuti sull’arto interessato nelle prime settimane.
- Curare con attenzione l’igiene della pelle per prevenire piccole infezioni (cuticole, punture d’insetto) che potrebbero sovraccaricare il sistema linfatico.
- Praticare esercizi di mobilità dolce per favorire il drenaggio naturale della linfa.
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