Introduzione
La febbre gialla è una complessa patologia sistemica di origine virale, che deve il suo nome al colorito giallastro che il paziente colpito assume: la cute gialla è correlata al coinvolgimento epatico da parte del virus, che ha come conseguenza la comparsa di ittero.
La malattia è trasmessa prevalentemente attraverso la puntura della zanzara Aedes ed è endemica nelle aree tropicali di
- Africa,
- Centro e Sud America.
La sintomatologia è variabile ed in grado di interessare anche il cuore e i reni, oltre diventare responsabile di franche emorragie. Gli elementi caratteristici, comunque presenti e da cui il nome, sono il rialzo della temperatura ed il colore itterico su cute e mucose.
La diagnosi si basa su un attento sospetto clinico unito a sofisticati test di laboratorio volti a identificare il virus o la risposta immunitaria dell’organismo.
Una terapia specifica non esiste, il trattamento si basa quindi sull’utilizzo di farmaci di supporto e di strategie preventive su larga scala.
Ogni anno la febbre gialla è responsabile di circa 30.000 morti, per la maggior parte in Africa.
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Causa
Il virus responsabile della febbre gialla appartiene agli Arbovirus, nome che deriva da una vecchia classificazione e che rappresenta l’acronimo inglese di
- ar-thropod (artropodi, ossia un ampio gruppo di invertebrati che comprende fra gli altri anche le zanzare)
- bo-rne
- viruses.
Gli Arbovirus sono quindi virus in grado di colpire sia gli insetti che l’uomo, diventando in questo caso responsabili di zoonosi (cioè una malattia infettiva trasmessa dagli animali all’uomo).
All’interno degli Arbovirus la febbre gialla è nello specifico causata da un Flavivirus, i cui ospiti possono essere sia l’uomo che la scimmia, e che è diffuso in particolar modo nelle regioni di Africa e Sud America. Tale distribuzione dipende prevalentemente dalla presenza in queste aree della zanzara responsabile della trasmissione da un’ospite all’altro, la zanzara Aedes. Analizzando ancor più nello specifico la loro distribuzione ricordiamo che questa tipologia di zanzara predilige le aree urbane, oltre che gli habitat nei dintorni di bacini d’acqua. Riuscire ad eliminare l’ambiente favorevole per la riproduzione e la diffusione della zanzara rappresenta uno dei principali meccanismi di controllo di queste malattie. La zanzara Aedes è tra l’altro responsabile della trasmissione anche di un’altra patologia sistemica simile alla febbre gialla, la febbre Dengue.
I Flavivirus sono dei virus a RNA citolitici, in grado cioè di distruggere la cellula dopo averne sfruttato a proprio vantaggio i meccanismi di replicazione; grazie alla circolazione sanguigna sono in grado di diffondersi fin da subito nell’organismo, andando quindi a interessare contemporaneamente vari distretti.
L’elemento che accomuna questi virus è la loro capacità di stimolare nell’organismo ospite un’abbondante produzione di citochine, molecole mediatrici dell’infiammazione e responsabili fra l’altro dell’insorgenza della tipica sintomatologia simil-influenzale, da cui deriva poi il nome di “febbre”.
Sintomi
I soggetti che manifestano i sintomi dell’infezione sono solo una piccola percentuale di quelli infettati attraverso la puntura di zanzara e il tempo d’incubazione è in questo caso di 3-6 giorni; i Flavivirus in genere nella maggior parte dei casi sono responsabili di patologie con andamento benigno, anche se occasionalmente possono colpire il sistema nervoso centrale causando encefaliti (come ad esempio l’encefalite da virus West Nile o il virus dell’encefalite russa estiva-primaverile).
Due Flavivirus sono invece strettamente correlati a patologie sistemiche caratterizzati da complicanze emorragiche: il virus Dengue ed il virus della febbre gialla, entrambi trasmessi dallo stesso artropode.
Nel caso della febbre gialla il principale organo ad essere compromesso è il fegato: come nei diversi casi di epatite di origine virale o compromissione del parenchima epatico per altre ragioni, la sofferenza degli epatociti ed il loro malfunzionamento tende a manifestarsi con l’ittero. Tale condizione clinica è caratterizzata dal rialzo dei livelli ematici di bilirubina nel sangue, che comporta inizialmente una colorazione giallognola delle sclere (la parte bianca degli occhi), per poi interessare anche cute e mucose all’aumentare dei livelli ematici.
All’ittero si associa la febbre accompagnata da brividi e un generale malessere causato dalla disseminazione sistemica delle molecole prodotte dal sistema immunitario in risposta all’infezione.
Altre manifestazioni caratteristiche della febbre gialla sono:
Il decorso tende a risolversi generalmente in 3-5 giorni, anche se in alcuni pazienti possono presentarsi dopo circa 24 ore di temporaneo miglioramento sintomi più gravi (fase tossica), sempre accompagnati da febbre:
- dolore addominale,
- emorragie gastrointestinali, che determinano l’insorgenza del cosiddetto “vomito nero”, ossia sangue digerito,
- alterazioni renali,
- alterazioni cardiache,
- manifestazioni emorragiche sistemiche.
Quando insorgono epidemie da virus della febbre gialla la mortalità può salire fino al 50% della popolazione colpita, mentre normalmente si attesta attorno al 3% dei soggetti infettati.
A seguito della guarigione in genere non sussistono complicazioni e il soggetto acquisisce immunità permanente (non è quindi in genere possibile venire nuovamente contagiati).
Diagnosi
Il percorso diagnostico della febbre gialla inizia solitamente con una valutazione clinica approfondita. Il medico prende in considerazione la triade sintomatologica classica — febbre alta, ittero e bradicardia relativa (segno di Faget) — unita all’anamnesi del paziente, verificando eventuali viaggi recenti o la residenza in zone endemiche. Tuttavia, poiché i sintomi iniziali possono sovrapporsi a quelli di molte altre malattie tropicali, la conferma richiede rigorosi test di laboratorio.
Esami di laboratorio e test molecolari
La scelta del test dipende dal tempo trascorso dalla comparsa dei sintomi. Nelle prime fasi dell’infezione (generalmente entro i primi 10 giorni), il virus è presente nel sangue in quantità rilevabili:
- Test molecolari (RT-PCR): rappresentano il metodo più rapido e accurato per identificare il materiale genetico del virus nel siero durante la fase acuta.
- Isolamento virale: sebbene tecnicamente più complesso e riservato a laboratori specializzati, permette di confermare la presenza del virus vitale.
Analisi sierologica
Dopo la prima settimana di malattia, l’organismo inizia a produrre anticorpi specifici. In questa fase si utilizzano:
- Test ELISA: per la ricerca delle IgM specifiche contro il virus della febbre gialla.
- Test di neutralizzazione (PRNT): è considerato il gold standard per confermare la diagnosi, poiché permette di distinguere gli anticorpi della febbre gialla da quelli prodotti contro altri Flavivirus simili.
È importante notare che, a causa della “reattività crociata”, una persona precedentemente vaccinata o infettata da virus simili (come Dengue o Zika) potrebbe risultare falsamente positiva ai test sierologici standard; per questo la valutazione specialistica è fondamentale.
Diagnosi differenziale
Il medico deve escludere altre patologie che presentano quadri clinici sovrapponibili, tra cui:
- Malaria (spesso co-presente nelle stesse aree geografiche),
- Epatiti virali acute (A, B, C, D o E),
- Leptospirosi,
- Febbre Dengue emorragica e Febbre di Lassa.
Cura
Attualmente non esiste una terapia antivirale specifica approvata per eliminare il virus della febbre gialla. Una volta contratta l’infezione, il trattamento è esclusivamente sintomatico e di supporto, volto a gestire le complicanze e sostenere le funzioni vitali dell’organismo mentre il sistema immunitario combatte il virus.
Terapia di supporto
L’approccio clinico varia significativamente in base alla gravità dei sintomi:
- Idratazione: È fondamentale mantenere un corretto equilibrio idro-elettrolitico per prevenire la disidratazione causata dalla febbre e dal vomito. Nei casi lievi può essere sufficiente l’assunzione di liquidi per via orale, mentre nei casi gravi è necessaria la somministrazione endovenosa.
- Gestione della febbre e del dolore: Si utilizza esclusivamente il paracetamolo. È fondamentale evitare l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’ibuprofene, poiché queste sostanze possono aumentare significativamente il rischio di emorragie gravi interferendo con la coagulazione.
- Trattamento delle complicanze: In caso di insufficienza renale o epatica, il paziente deve essere ospedalizzato, spesso in terapia intensiva, per ricevere supporto emodialitico, trasfusioni di sangue o plasma (in caso di emorragie importanti) e supporto respiratorio.
Stile di vita e precauzioni durante la malattia
Il paziente colpito deve osservare un riposo assoluto. Oltre alle cure mediche, è essenziale adottare misure rigorose per evitare che l’infezione si diffonda ulteriormente:
- Protezione dalle zanzare: Durante la fase febbrile (quando il virus circola nel sangue), il paziente deve rimanere sotto zanzariere o in ambienti protetti. Questo impedisce alle zanzare locali di pungere il malato e trasmettere il virus ad altre persone sane, interrompendo la catena del contagio.
- Alimentazione: Una volta superata la fase acuta di nausea e vomito, è consigliata una dieta leggera e facilmente digeribile per non sovraccaricare il fegato in fase di recupero.
Vaccino
In termini di prevenzione l’obiettivo principale, soprattutto non avendo a disposizione farmaci mirati, è rappresentato dalla necessità di arginare la diffusione di queste malattie e soprattutto prevenirne quanto più possibile la trasmissione.
Le principali tecniche applicabili hanno quindi come obiettivo:
- Eliminare le condizioni ambientali favorevoli per la sopravvivenza e la riproduzione del vettore, in questo caso la zanzara Aedes.
- Utilizzare spray per eliminare i focolai di zanzare nelle aree endemiche.
- Educazione della popolazione e soprattutto la diffusione del vaccino.
Il vaccino per la febbre gialla è stato sviluppato a partire dal 1927 e somministrato per via intradermica (iniezione); è in grado di garantire immunità anche per altri virus attraverso un meccanismo di cross-reazione.
Si tratta di una formulazione particolarmente efficace e sicura (contiene un ceppo virale vivo, ma indebolito), di cui è in genere sufficiente un’unica somministrazione. Una volta fatto, non richiede ulteriori richiami per il resto della vita e garantisce un’immunità prossima al 100% (alcuni organismi consigliano un richiamo dopo 10 anni in caso di viaggio in zona epidemica).
Controindicazioni
Il vaccino per la febbre gialla è controindicato per:
- bambini di età inferiore ai 9 mesi (o 6 mesi in caso di gravi epidemie),
- donne in gravidanza (eccetto durante un focolaio epidemico),
- soggetti con gravi allergie alle proteine dell’uovo,
- pazienti immunodepressi (ad esempio in seguito a trapianto d’organo, colpiti da tumore, immunodeficienza primaria, pazienti HIV-positivi, …).
Si raccomanda cautela, ossia un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio, in caso di:
- soggetti con più di 60 anni,
- donne che allattano.
Si noti che il fatto che sussista una controindicazione non esonera il soggetto dalla vaccinazione per l’entrata nei Paesi in cui questa sia obbligatoria.
Gravidanza
Il vaccino contro la febbre gialla è stato somministrato a molte donne in gravidanza senza evidenti effetti avversi sul feto, tuttavia esiste un rischio teorico legato al fatto che si tratta di un vaccino attenuato vivo.
In linea generale le donne in gravidanza dovrebbero evitare o rinviare il viaggio verso areein cui esista il rischio di febbre gialla, nel caso in cui questo non sia possibile si raccomanda di valutare la situazione con il ginecologo.
Si ritiene che attendere due settimane tra il vaccino e l’inizio della ricerca di gravidanza sia sufficiente, ma cautelativamente si consiglia di allungare l’attesa per almeno 4 settimane.
Effetti collaterali
Fra gli effetti collaterali più comuni del vaccino ricordiamo:
- febbre,
- leggero mal di testa,
- dolori muscolari,
- mal di schiena lombare.
Rare le reazioni allergiche ed altri effetti collaterali gravi (26 dal 1945 ad oggi, per la maggior parte in lattanti), che possono manifestarsi con:
- reazioni allergiche gravi e shock anafilattico (caratterizzato tra l’altro da difficoltà respiratoria e di deglutizione),
- encefalite o meningite,
- sindrome di Guillain-Barré, una rara malattia del sistema nervoso in cui il sistema immunitario si attiva contro le cellule nervose, causando debolezza muscolare e talvolta paralisi,
- disfunzione o insufficienza d’organo.
Si raccomanda di segnalare al medico l’eventuale compara di sintomi quali:
- febbre,
- mal di testa,
- stanchezza,
- dolori muscolari,
- vomito o diarrea.
Fonti e bibliografia
- Microbiologia medica, Murray P.R., Rosenthal K.S., Pfaller M.A., Sesta edizione, Elsevier Masson, 2010
- FAQ Febbre Gialla, Ministero della Salute
- Vaccinazione Febbre Gialla, Ministero della Salute
- CDC – Yellow Fever Information
- World Health Organization (WHO) – Yellow Fever Fact Sheet
