Introduzione
La sindrome di ruminazione è un disturbo alimentare caratterizzato da una risalita del cibo non digerito dallo stomaco fino alla bocca (in forma di rigurgito); una volta che questo sia tornato in bocca, il paziente potrebbe procedere ad una nuova masticazione e poi deglutirlo, oppure sputarlo.
Questo comportamento si osserva anche ad ogni pasto e privo di sforzi o forzature, né nausea o conati di vomito. È importante notare che il cibo rigurgitato difficilmente ha sapore acido o amaro, perché il tempo di permanenza nello stomaco è stato estremamente ridotto (ed allo stesso modo, quindi, il tempo di contatto con gli acidi gastrici).
Questo atto di rigurgito è un’azione riflessa che può essere appreso e intenzionale, oppure spontaneo (non intenzionale), ma in ogni caso i pazienti che ne soffrono non presentano una malattia che possa spiegare la risalita del cibo.
È molto probabile che la sindrome, una condizione funzionale (ovvero non associata a difetti o problemi agli organi coinvolti), sia molto più diffusa di quanto si possa pensare.
Il trattamento può includere farmaci e soprattutto un approccio di terapia comportamentale, che prevede l’insegnamento al paziente della respirazione diaframmatica.
Il nome della sindrome è un chiaro riferimento al processo digestivo dei bovini ed altri mammiferi erbivori, in cui questo approccio costituisce non un’anomalia, ma un ben preciso meccanismo evolutivo volto ad esempio a garantire la possibilità di consumare grandi quantità di erba quando disponibile, per posticiparne ad un secondo momento il reale processo digestivo.
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Cause
Le cause esatte alla base dello sviluppo della sindrome di ruminazione sono ancora oggetto di studio, ma è spesso associata a difficoltà emotive o eventi stressanti; è noto da tempo che si verifichi spesso nei bambini e nelle persone con disabilità legate allo sviluppo, ma può interessare anche gli adulti.
Alcuni autori ritengono che la ruminazione sia inconscia, ma che tuttavia il rilassamento muscolare volontario del diaframma possa diventare un’abitudine appresa, simile al tipico riflesso di eruttazione, ma accompagnato dalla risalita di cibo anziché da gas.
Da un punto di vista meccanismo sembra essere coinvolto un possibile aumento della pressione addominale.
Tra i principali fattori di rischio spiccano ansia, depressione e stress.
Sintomi
I segni e i sintomi della sindrome di ruminazione includono ovviamente il disturbo caratteristico, ovvero il rigurgito ed una nuova masticazione del cibo (entro un tempo variabile da 10 minuti a due ore), che può tuttavia essere associata a:
- Problemi digestivi, come indigestione e mal di stomaco, ma anche dolore addominale o senso di pressione alleviato dal rigurgito
- Sensazione di pienezza
- Problemi dentali, come alitosi e sviluppo di carie
- Perdita di peso
- Labbra screpolate.
A differenza del tipico episodio di vomito, il rigurgito è spesso descritto come non faticoso e non forzato, talvolta addirittura inconscio. Il cibo non ha il sapore acido dello stomaco né amaro della bile, ma tipicamente simile a quello appena ingerito.
I bambini potrebbero arrivare a sforzare od inarcare la schiena (sintomo che tuttavia è spiegabile anche in caso del più comune reflusso gastroesofageo) o produrre rumori di suzione con la bocca.
Complicazioni
In genere la prognosi è ottima senza sequele, ma nei casi più severi, soprattutto se persistente e trascurata, la sindrome di ruminazione potrebbe alla lunga causare lesioni all’esofago, il canale che collega gola e stomaco.
Più in generale i disturbi collegati prevedono anche:
- Senso di imbarazzo ed isolamento sociale
- Malnutrizione
- Erosione dentale
- Mancata crescita
- Squilibri elettrolitici
- Disidratazione
- Aspirazione del cibo nelle vie respiratorie (con rischio di polmonite ab ingestis)
- Soffocamento.
Diagnosi
Il percorso diagnostico per la sindrome di ruminazione è prevalentemente clinico e si basa su un’accurata raccolta della storia medica del paziente. Poiché i sintomi possono sovrapporsi a quelli di altre patologie gastrointestinali, il medico deve prestare particolare attenzione alla dinamica dell’episodio: il rigurgito nella ruminazione è tipicamente senza sforzo, immediato (entro 30 minuti dal pasto) e il cibo mantiene un sapore non acido.
Criteri diagnostici di Roma IV
Il gold standard per la diagnosi clinica è rappresentato dai criteri di Roma IV. Secondo questi protocolli, la diagnosi può essere posta se il paziente presenta, per almeno tre mesi (con esordio dei sintomi almeno sei mesi prima), rigurgiti persistenti o ricorrenti di cibo appena ingerito che viene poi sputato o rimasticato e deglutito. È fondamentale che il rigurgito non sia preceduto da conati di vomito e che non vi siano evidenze di processi infiammatori, anatomici, metabolici o neoplastici che spieghino i sintomi.
Manometria esofagea e test strumentali
Nei casi dubbi o resistenti al trattamento, la conferma definitiva può essere ottenuta tramite la manometria esofagea ad alta risoluzione (HRM), spesso eseguita in fase post-prandiale. Questo esame permette di visualizzare un aumento della pressione intragastrica (conosciuto come “onda R”) che precede il rigurgito, differenziandolo chiaramente dal reflusso gastroesofageo o dalla gastroparesi.
Altri esami che il medico può richiedere per la diagnosi differenziale includono:
- Monitoraggio del pH/impedenza esofagea delle 24 ore: utile per distinguere la ruminazione dal reflusso acido cronico.
- Gastroscopia: necessaria per escludere ostruzioni meccaniche o esofagiti.
- Test di svuotamento gastrico: per escludere una digestione patologicamente lenta (gastroparesi).
Diagnosi differenziale e aspetti psicologici
È essenziale distinguere la sindrome di ruminazione da disturbi del comportamento alimentare come la bulimia nervosa o l’ anoressia nervosa. Mentre in questi ultimi il rigurgito è spesso un atto conscio finalizzato al controllo del peso, nella sindrome di ruminazione il fenomeno è un riflesso fisico non guidato da dispercezioni corporee, sebbene possa essere influenzato da fattori di stress. Radiografie o studi baritati possono essere impiegati per escludere anomalie anatomiche come il diverticolo di Zenker o l’acalasia.
Cura
Il trattamento della sindrome di ruminazione ha come obiettivo principale l’interruzione del riflesso di rigurgito e il ripristino di una normale funzione digestiva. L’approccio moderno è multidisciplinare e si basa su tecniche comportamentali, supporto psicologico e, in casi selezionati, terapia farmacologica.
Respirazione diaframmatica: la terapia d’elezione
Il trattamento di prima linea, considerato risolutivo nella maggior parte dei casi, è la respirazione diaframmatica. Questa tecnica mira a rilassare il diaframma e ad aumentare la pressione nel torace, impedendo fisicamente la risalita del cibo. Il paziente viene istruito da un fisioterapista o da un logopedista a respirare utilizzando i muscoli addominali anziché quelli toracici subito dopo i pasti.
L’efficacia di questa tecnica è elevatissima perché agisce direttamente sul meccanismo fisico che scatena il rigurgito. Spesso viene associata al biofeedback, una metodica che permette al paziente di visualizzare in tempo reale l’attività dei propri muscoli addominali su un monitor, imparando a controllarli consapevolmente durante e dopo il pasto.
Terapia farmacologica
Sebbene non esistano farmaci approvati specificamente solo per la ruminazione, alcune opzioni possono supportare il percorso di cura:
- Baclofene: Questo miorilassante agisce riducendo i rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore, ostacolando la risalita del contenuto gastrico.
- Inibitori della pompa protonica (IPP): Vengono prescritti se il rigurgito frequente ha causato danni alla mucosa esofagea (esofagite) o se il paziente avverte bruciore, per proteggere i tessuti dall’azione corrosiva residua dei succhi gastrici.
- Procinetici: Possono essere utili nei pazienti che presentano una concomitante lentezza dello svuotamento gastrico.
Modifiche dello stile di vita e approccio comportamentale
Piccoli cambiamenti quotidiani possono fare una grande differenza nella gestione dei sintomi:
- Gestione dello stress: Poiché l’ansia è un forte trigger, tecniche di rilassamento e psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT) possono aiutare a ridurre la frequenza degli episodi.
- Igiene alimentare: Consumare pasti più piccoli e frequenti, masticare lentamente e dedicare del tempo al relax immediato dopo aver mangiato può facilitare il controllo del riflesso.
- Postura: Mantenere una posizione eretta durante e dopo il pasto aiuta a ridurre la pressione addominale che favorisce il rigurgito.
Nei bambini piccoli o in pazienti con deficit cognitivi, la terapia si concentra sul rinforzo positivo e sulla distrazione durante i pasti, oltre al coinvolgimento attivo dei caregiver per monitorare e correggere dolcemente i comportamenti ruminativi senza generare stress o imbarazzo nel paziente.
Fonti e bibliografia
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