Emicrania vestibolare: cause, sintomi, pericoli e rimedi

Introduzione

La diagnosi di emicrania vestibolare può rappresentare una sfida importante per lo specialista, perché il sintomo caratteristico è rappresentato dallo sviluppo di sintomi vestibolari, come vertigini e instabilità, non sempre accompagnati dal mal di testa tipico dell’emicrania.

L’emicrania vestibolare è una causa comune di vertigini episodiche negli adulti. Per riconoscerla è importante ricostruire l’associazione tra gli episodi vestibolari e le caratteristiche dell’emicrania, come dolore alla testa, fastidio alla luce o ai rumori e aura visiva. Questi sintomi possono precedere, accompagnare o seguire le vertigini e non devono necessariamente comparire tutti insieme.

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Cause

La letteratura disponibile sull’emicrania vestibolare è ancora limitata e le cause non sono del tutto chiarite. Si ritiene che una predisposizione genetica possa rivestire un ruolo importante, almeno in alcuni pazienti. L’emicrania vestibolare può inoltre coesistere con altri disturbi vestibolari, tra cui:

• sindrome di Ménière;
• vertigine parossistica posizionale benigna.

È più comune nella mezza età, con una diffusione preponderante nel sesso femminile. Come avviene per altre forme di emicrania, gli attacchi possono talvolta essere associati al flusso mestruale. Tra i possibili fattori scatenanti, variabili da persona a persona, rientrano:

• cambiamenti climatici;
• carenza di sonno;
• stress;
• luce intensa e luci lampeggianti;
• salto dei pasti;
• in alcuni pazienti specifici cibi o bevande, come caffeina, cioccolato o alcol.

Sintomi

L’emicrania vestibolare è caratterizzata da sintomi legati all’equilibrio e alla percezione del movimento. Questi disturbi dipendono dall’interazione tra i meccanismi dell’emicrania e i sistemi nervosi che elaborano le informazioni provenienti dall’apparato vestibolare, situato nell’orecchio interno, dalla vista e dal resto del corpo.

I sintomi vestibolari riconosciuti comprendono:

• vertigine spontanea interna, percepita come un movimento del proprio corpo in assenza di un movimento reale;
• vertigine spontanea esterna, quando sembra che sia l’ambiente circostante a muoversi;
• vertigine posizionale, provocata da un cambiamento della posizione della testa;
• vertigine indotta da stimoli visivi, per esempio in ambienti affollati, davanti a immagini in movimento o durante lo scorrimento di uno schermo;
• vertigine provocata dai movimenti della testa o capogiro associato a nausea.

Per la diagnosi gli episodi caratteristici durano in genere da 5 minuti a 72 ore. Alcune persone avvertono però brevi crisi di pochi secondi che si ripetono durante un periodo più lungo, soprattutto in seguito ai movimenti della testa o agli stimoli visivi. Il recupero completo può essere più lento, ma la fase principale dell’attacco raramente supera le 72 ore.

Il dolore alla testa non è sempre presente. Quando compare può precedere, accompagnare o seguire i sintomi vestibolari.

Tra gli altri disturbi che possono essere riferiti si annoverano:

• senso di testa leggera;
• sensazione di galleggiamento o oscillazione;
• instabilità durante la deambulazione;
• nausea;
• spiccata suscettibilità a soffrire la macchina o altri mezzi di trasporto, cioè cinetosi;
• in alcuni casi sintomi uditivi, come riduzione dell’udito ed acufene.

Sebbene sintomi come ronzio, senso di pienezza o pressione nell’orecchio possano comparire, una perdita dell’udito significativa, progressiva o documentata dagli esami richiede di valutare altre condizioni dell’orecchio interno, in particolare la malattia di Ménière.

In rari casi possono verificarsi alterazioni temporanee della percezione delle dimensioni o delle distanze, talvolta indicate come sindrome di “Alice nel Paese delle Meraviglie”. Non si tratta tuttavia di un sintomo specifico dell’emicrania vestibolare.

Complicazioni

Gli episodi tendono spesso a ripresentarsi e possono avere importanti ripercussioni sulla qualità di vita, sulle attività quotidiane e sulla capacità di lavorare o guidare. Durante gli attacchi aumenta inoltre il rischio di cadute e incidenti. In alcune persone può persistere una sensazione di instabilità anche tra un episodio e l’altro.

Diagnosi

La diagnosi di emicrania vestibolare è clinica: non esistono un esame del sangue, una risonanza magnetica o un test dell’equilibrio capaci, da soli, di confermarla. Lo specialista di riferimento è generalmente il neurologo, possibilmente con esperienza nelle cefalee. In presenza di importanti sintomi vestibolari o uditivi può essere necessaria anche la valutazione dell’otorinolaringoiatra o di un centro specializzato nei disturbi dell’equilibrio.

Valutazione clinica

La visita inizia con un’anamnesi dettagliata. Il medico valuta il tipo di vertigine o instabilità, la durata e la frequenza degli episodi, gli eventuali fattori scatenanti e il rapporto temporale con cefalea, nausea, fotofobia, fonofobia e aura visiva. Vengono inoltre ricercati una storia personale o familiare di emicrania, sintomi uditivi, farmaci assunti e possibili segnali di altre malattie neurologiche o dell’orecchio interno.

Un diario degli episodi può essere particolarmente utile. È consigliabile annotare durata, sintomi associati, mestruazioni, sonno, pasti, farmaci assunti e possibili fattori scatenanti.

L’esame obiettivo comprende in genere la valutazione neurologica, dei movimenti oculari, dell’equilibrio, della deambulazione e dell’orecchio. Quando i disturbi sono provocati dalla posizione della testa, il medico può eseguire manovre specifiche per cercare una vertigine parossistica posizionale benigna. Tra un attacco e l’altro l’esame può risultare del tutto normale.

Criteri diagnostici

I criteri internazionali per la diagnosi di emicrania vestibolare richiedono:

• almeno 5 episodi di sintomi vestibolari di intensità moderata o grave, della durata compresa tra 5 minuti e 72 ore;
• una storia attuale o precedente di emicrania con o senza aura;
• la presenza, in almeno metà degli episodi vestibolari, di una o più caratteristiche dell’emicrania:
  • cefalea con almeno due caratteristiche tra localizzazione su un solo lato, qualità pulsante, intensità moderata o grave e peggioramento con la normale attività fisica;
  • fotofobia e fonofobia;
  • aura visiva;
• l’assenza di un’altra diagnosi capace di spiegare meglio i disturbi.

Quando sono presenti gli episodi vestibolari richiesti, ma soltanto uno tra storia di emicrania e sintomi emicranici durante gli attacchi, il medico può formulare una diagnosi di emicrania vestibolare probabile. Il mal di testa non deve quindi accompagnare ogni episodio e può anche essere assente.

Esami

Gli accertamenti vengono scelti in base ai sintomi e non sono tutti necessari in ogni paziente. In presenza di acufene, ovattamento o riduzione dell’udito è generalmente indicato un esame audiometrico. I test vestibolari possono essere utili nei casi dubbi, nei disturbi persistenti o quando si sospetta un’altra malattia dell’equilibrio, ma non esiste un risultato specifico dell’emicrania vestibolare.

La risonanza magnetica dell’encefalo, e talvolta delle vie uditive, non è un esame di routine nei quadri tipici e stabili. Può essere prescritta in caso di esordio insolito, sintomi neurologici, perdita uditiva non spiegata, progressivo peggioramento o altri elementi che facciano sospettare una causa diversa. Gli esami del sangue sono riservati alla ricerca di condizioni suggerite dalla storia clinica, come anemia, alterazioni metaboliche o disturbi della tiroide.

Diagnosi differenziale

Prima di concludere per un’emicrania vestibolare occorre considerare altre possibili cause, tra cui vertigine parossistica posizionale benigna, malattia di Ménière, neurite vestibolare, capogiro persistente posturale-percettivo, effetti dei farmaci, cali di pressione e, soprattutto nei pazienti con fattori di rischio, ischemia cerebrale o attacco ischemico transitorio. Alcune di queste condizioni possono coesistere con l’emicrania vestibolare.

Una vertigine improvvisa e mai avvertita prima richiede una valutazione urgente se associata a difficoltà nel parlare o camminare, debolezza o perdita di sensibilità da un lato, visione doppia, svenimento, forte mal di testa nuovo, dolore al collo o improvvisa perdita dell’udito. In queste circostanze non bisogna presumere che si tratti di emicrania.

Cura

Gli obiettivi della cura sono ridurre la frequenza e l’intensità degli attacchi, controllare vertigini, nausea e cefalea, recuperare sicurezza nei movimenti e limitare l’impatto sulla vita quotidiana. Il trattamento viene personalizzato in base alla frequenza degli episodi, ai sintomi prevalenti, alle altre malattie presenti, a eventuali gravidanze e alla risposta alle terapie già provate.

Non esiste un unico farmaco specifico e sicuramente efficace per tutti i pazienti. Molte opzioni derivano dalla terapia dell’emicrania tradizionale e le evidenze dedicate ai sintomi vestibolari sono ancora meno solide. Il programma può comprendere trattamento dell’attacco, prevenzione farmacologica, riabilitazione vestibolare e correzione dei fattori scatenanti.

Trattamento dell’attacco

Durante un attacco è opportuno fermarsi in un luogo sicuro, evitare di guidare o usare macchinari e, se possibile, riposare in un ambiente tranquillo e poco illuminato. Movimenti lenti, idratazione e piccoli pasti possono aiutare, soprattutto se sono presenti nausea o digiuno prolungato.

Per la cefalea il medico può consigliare paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei o triptani, tenendo conto delle controindicazioni individuali. Gli antinfiammatori richiedono particolare cautela in caso di ulcera, malattie renali, terapia anticoagulante o specifici problemi cardiovascolari. I triptani sono efficaci contro il dolore emicranico in molti pazienti, ma non è stato dimostrato un beneficio affidabile sulle vertigini dell’emicrania vestibolare e non sono adatti a tutte le persone con malattie cardiovascolari o cerebrovascolari.

Antiemetici e farmaci che attenuano temporaneamente vertigini e nausea possono essere utilizzati negli attacchi più intensi. Devono però essere assunti solo secondo indicazione medica e, in genere, per periodi brevi: possono provocare sonnolenza, aumentare il rischio di cadute e compromettere la guida. L’uso prolungato di alcuni sedativi vestibolari, in particolare delle benzodiazepine, può ostacolare l’adattamento del sistema dell’equilibrio e causare dipendenza.

Un ricorso troppo frequente ai farmaci per l’attacco può favorire una cefalea da uso eccessivo di medicinali. Chi ne ha bisogno in numerosi giorni del mese dovrebbe parlarne con il medico per valutare una terapia preventiva.

Terapia preventiva

La prevenzione viene presa in considerazione quando gli attacchi sono frequenti, prolungati o invalidanti, quando aumentano il rischio di cadute oppure quando il trattamento al bisogno è insufficiente o non tollerato. Non esiste un farmaco preventivo universalmente superiore per l’emicrania vestibolare: la scelta dipende anche da pressione arteriosa, peso, qualità del sonno, umore, asma, gravidanza e altre condizioni personali.

Tra le opzioni utilizzate dallo specialista rientrano:

• beta bloccanti, come propranololo o metoprololo, che possono causare stanchezza, rallentamento del battito e pressione bassa e richiedono cautela in caso di asma e alcune malattie cardiache;
• topiramato, che può provocare formicolii, difficoltà di concentrazione, perdita di peso e calcoli renali; non deve essere utilizzato per la prevenzione dell’emicrania durante la gravidanza e richiede specifiche precauzioni nelle donne che potrebbero iniziarne una;
• flunarizina, che può causare sonnolenza e aumento di peso e va evitata o usata con particolare cautela in presenza di depressione o disturbi del movimento;
• amitriptilina, nortriptilina o altri antidepressivi selezionati, talvolta utili soprattutto quando coesistono insonnia, dolore persistente, ansia o depressione; i possibili effetti indesiderati dipendono dal farmaco e comprendono sonnolenza, secchezza della bocca, variazioni di peso, nausea o aumento della pressione;
• altri medicinali preventivi per l’emicrania, scelti dallo specialista in base alle caratteristiche del paziente e alle terapie già provate.

In genere la terapia viene iniziata con dosi basse e aumentata gradualmente. La risposta va valutata dopo un periodo adeguato, registrando sia gli attacchi di vertigine sia i giorni con cefalea. I farmaci non devono essere sospesi bruscamente senza aver consultato il medico.

I medicinali diretti contro il peptide correlato al gene della calcitonina, o CGRP, possono essere considerati dallo specialista nei pazienti che presentano anche le indicazioni previste per la prevenzione dell’emicrania e non rispondono alle opzioni convenzionali. Le evidenze sull’emicrania vestibolare sono promettenti ma ancora limitate, per cui non rappresentano una terapia specifica consolidata per tutti. Anche la tossina botulinica può essere indicata in alcuni pazienti con emicrania cronica, mentre il suo beneficio diretto sui sintomi vestibolari non è ancora definito.

La scelta dei medicinali deve essere rivalutata in caso di gravidanza, allattamento o pianificazione di una gravidanza. Alcuni trattamenti sono controindicati, mentre per altri occorre valutare attentamente rischi e benefici con il neurologo e il ginecologo.

Riabilitazione vestibolare

La riabilitazione vestibolare consiste in esercizi personalizzati per migliorare equilibrio, stabilità dello sguardo e tolleranza ai movimenti della testa o agli stimoli visivi. Può essere particolarmente utile quando l’instabilità persiste tra gli attacchi, quando si tende a evitare i movimenti per paura delle vertigini o quando coesiste un capogiro persistente posturale-percettivo.

Gli esercizi dovrebbero essere prescritti e adattati da un fisioterapista con competenze vestibolari. Un temporaneo aumento dei sintomi può verificarsi all’inizio, ma un programma troppo intenso o non personalizzato può essere controproducente.

Stile di vita

Una routine regolare può ridurre la probabilità di attacchi, anche se non sostituisce i trattamenti necessari. Sono consigliati sonno regolare, pasti distribuiti durante la giornata, idratazione adeguata e attività fisica aerobica graduale e compatibile con le proprie condizioni. Tecniche di rilassamento, supporto psicologico o altre strategie possono essere utili quando lo stress è un fattore rilevante.

I fattori scatenanti non sono uguali per tutti. Un diario è preferibile a diete di eliminazione rigide e prolungate. Caffeina e alcol possono essere ridotti se mostrano una relazione ripetuta con gli attacchi, evitando brusche sospensioni della caffeina, che possono a loro volta provocare cefalea. Non è necessario eliminare automaticamente cioccolato, formaggi o altri alimenti in assenza di un’associazione personale convincente.

Controlli e ricorso allo specialista

È opportuno rivolgersi al medico quando gli episodi si ripetono, cambiano caratteristiche, compromettono lavoro, sonno, deambulazione o guida oppure richiedono frequentemente farmaci al bisogno. Una valutazione specialistica è particolarmente importante in presenza di perdita dell’udito, sintomi neurologici, vertigini continue, cadute, gravidanza o mancata risposta alle prime terapie.

Non esistono interventi chirurgici raccomandati per curare l’emicrania vestibolare. Eventuali procedure sull’orecchio sono riservate ad altre malattie vestibolari documentate e non devono essere proposte sulla sola base di questa diagnosi.

Fonti e bibliografia

• Migraine-Associated Vertigo – Daniel B. Hilton; Carl Shermetaro.
• American Migraine Foundation