Cos’è il disturbo di conversione? Sintomi e cura

Introduzione

Il disturbo di conversione, oggi più correttamente chiamato disturbo neurologico funzionale o disturbo da sintomi neurologici funzionali, comprende condizioni caratterizzate da sintomi neurologici dovuti a un’alterazione del funzionamento delle reti nervose, non spiegata meglio da una lesione strutturale. Può tuttavia coesistere con altre malattie neurologiche o mediche.

Non esiste una causa unica. Sigmund Freud introdusse il termine “conversione” ipotizzando che un conflitto psicologico potesse trasformarsi in un sintomo neurologico, ma questa interpretazione non descrive da sola il disturbo secondo le conoscenze attuali.

I sintomi non sono immaginati né prodotti volontariamente. Il problema riguarda il modo in cui il cervello controlla il movimento, elabora le sensazioni e regola l’attenzione. In alcuni pazienti possono essere influenzate anche la memoria, la capacità di concentrazione e altre funzioni cognitive.

Il disturbo neurologico funzionale provoca sintomi reali, che possono interferire in modo significativo con la vita quotidiana. Le manifestazioni possono comparire improvvisamente, cambiare nel tempo o variare durante la stessa visita. In alcuni casi aumentano quando l’attenzione è concentrata sul sintomo e diminuiscono durante attività automatiche o distraenti, ma questa caratteristica non è presente in tutti i pazienti.

Cause

Chiunque può sviluppare il disturbo neurologico funzionale. Le stime epidemiologiche variano perché nel tempo sono cambiati nomi e criteri diagnostici, ma le ricerche disponibili suggeriscono un’incidenza di almeno 10-20 nuovi casi ogni 100.000 persone all’anno.

Lo sviluppo del disturbo dipende probabilmente dall’interazione, diversa da persona a persona, di fattori biologici, psicologici e sociali. Tra quelli associati a una maggiore vulnerabilità o alla comparsa e persistenza dei sintomi figurano:

• malattie, infortuni, dolore, alterazioni del sonno o precedenti disturbi neurologici;
• forte attivazione emotiva, propensione all’ansia, esperienze traumatiche, violenze o maltrattamenti, che sono però assenti in molti pazienti;
• fattori sociali, comprese difficoltà nelle relazioni interpersonali e periodi di intenso stress.

Il disturbo viene diagnosticato più spesso nelle donne, anche se la distribuzione varia in base all’età e al tipo di sintomi. Può comparire a qualsiasi età; nei bambini è meno comune prima dei 10 anni e tende a manifestarsi soprattutto nell’adolescenza.

Depressione e ansia, disturbo post-traumatico da stress e altre condizioni psicologiche sono più frequenti tra le persone colpite, ma non sono sempre presenti e non sono necessarie per formulare la diagnosi.

Sintomi

Il disturbo neurologico funzionale può manifestarsi in diverse forme e attraverso numerosi sintomi neurologici; se per alcuni pazienti la durata è relativamente limitata, per altri i disturbi possono persistere per anni.

Tra le principali manifestazioni si distinguono:

• crisi funzionali, in passato chiamate crisi psicogene non epilettiche;
• disturbi motori funzionali.

Le crisi funzionali possono assomigliare agli attacchi epilettici, ma non sono provocate dalle scariche elettriche cerebrali caratteristiche dell’epilessia. Possono comprendere movimenti involontari, irrigidimento, tremori, cadute, perdita di responsività, vuoti di memoria o alterazioni temporanee della consapevolezza. Alcuni pazienti riferiscono un senso di confusione, una apparente perdita di coscienza o una sensazione di distacco dai propri pensieri, sentimenti o dall’ambiente circostante.

Le crisi funzionali possono essere favorite da molteplici fattori, compresi stress, emozioni intense, dolore, stanchezza o precedenti esperienze traumatiche, ma possono comparire anche senza un fattore psicologico evidente. Colpiscono più spesso le donne e iniziano frequentemente nella giovane età adulta. Durata e frequenza sono molto variabili.

Con una diagnosi corretta e un trattamento adeguato alcune persone ottengono una remissione completa, mentre altre migliorano solo in parte o presentano ricadute. Bambini e adolescenti trattati precocemente tendono ad avere esiti migliori, ma la prognosi varia da caso a caso.

I disturbi motori funzionali sono piuttosto comuni e possono comprendere:

• Debolezza o addirittura paralisi di gambe e braccia
• Tremore
• Improvvisa e breve contrazione involontaria di un muscolo o di un gruppo di muscoli (chiamato mioclonie)
• Contrazioni muscolari involontarie che causano movimenti lenti e ripetitivi o l’adozione di posture anormali (chiamate distonia)
• Problemi con il movimento e la deambulazione (andatura), la postura o l’equilibrio
• Spasmi e contratture
• Rigidità muscolare
• Sviluppo di tic

Altri sintomi e disturbi frequentemente associati comprendono:

• Difficoltà del linguaggio, come l’insorgenza improvvisa di balbuzie o difficoltà a parlare
• Problemi con la vista o l’udito
• Dolore e disturbi concomitanti, come l’emicrania
• Affaticamento
• Intorpidimento o alterazione sensoriale, come una ridotta percezione del tatto.

Diagnosi

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La diagnosi di disturbo neurologico funzionale si basa sull’anamnesi, cioè sulla raccolta dettagliata della storia clinica, e sull’esame neurologico. Non è una diagnosi formulata soltanto perché gli esami sono normali o perché non è stata trovata un’altra malattia. Il medico ricerca caratteristiche cliniche positive che mostrino un funzionamento neurologico tipico del disturbo.

Durante la visita vengono valutati l’inizio e l’andamento dei sintomi, gli eventuali fattori scatenanti, i farmaci assunti e la presenza di dolore, stanchezza, disturbi del sonno o altre condizioni mediche. Se possibile, è utile raccogliere la descrizione di chi ha assistito agli episodi e mostrare al medico eventuali filmati registrati in sicurezza con uno smartphone.

Nei disturbi motori il neurologo può osservare cambiamenti riproducibili della forza o del movimento durante manovre specifiche. Per esempio, una debolezza può migliorare durante un movimento automatico, mentre un tremore può modificare ritmo o intensità quando il paziente esegue un altro compito. Questi segni non indicano che il sintomo sia volontario: aiutano invece a riconoscere il particolare meccanismo funzionale.

Gli accertamenti vengono scelti in base ai sintomi, all’età e alla storia clinica. Analisi del sangue, risonanza magnetica, tomografia computerizzata, elettromiografia o altri test possono essere richiesti per verificare la presenza di patologie concomitanti o quando il quadro non è sufficientemente chiaro. Non esiste un esame del sangue, un biomarcatore o una scansione cerebrale che, da soli, confermino il disturbo, e non è necessario ripetere esami già adeguati in assenza di nuovi elementi clinici.

In presenza di episodi simili a crisi epilettiche, la valutazione considera attentamente le caratteristiche degli attacchi. Quando disponibile e necessario, il video-elettroencefalogramma permette di registrare contemporaneamente il comportamento e l’attività elettrica cerebrale durante un episodio tipico. Un elettroencefalogramma normale tra una crisi e l’altra, invece, non basta né a confermare una crisi funzionale né a escludere l’epilessia. Le due condizioni possono inoltre coesistere.

La diagnosi differenziale dipende dalla manifestazione predominante e può comprendere, tra le altre condizioni:

• ictus,
• sclerosi multipla,
• epilessia,
• disturbi del movimento, malattie neuromuscolari e alterazioni metaboliche, compresa la paralisi periodica ipocaliemica,
• narcolessia e disturbi del sonno.

La valutazione può comprendere anche la ricerca di ansia, depressione, disturbi post-traumatici, dissociazione o altre condizioni psicologiche. Questo approfondimento serve a definire un trattamento personalizzato, ma la presenza di un trauma o di un disturbo psichiatrico non è necessaria per confermare la diagnosi.

La diagnosi viene generalmente formulata da un neurologo o da un altro medico con esperienza nella valutazione neurologica. È indicato un centro specialistico quando persistono dubbi diagnostici, sono presenti più disturbi contemporaneamente, i sintomi causano grave disabilità o non migliorano con il trattamento iniziale. Sintomi nuovi o nettamente diversi da quelli già valutati richiedono una nuova visita e non devono essere attribuiti automaticamente al disturbo funzionale.

Cura

Gli obiettivi della cura sono ridurre i sintomi, recuperare autonomia e partecipazione alle attività quotidiane, trattare le condizioni associate e prevenire ricadute e interventi non necessari. Il programma viene adattato al tipo di manifestazione e può combinare educazione sulla diagnosi, riabilitazione, terapia psicologica e trattamento dei disturbi concomitanti.

Spiegazione della diagnosi

Una spiegazione chiara e rispettosa rappresenta il primo passo del trattamento. Il medico dovrebbe indicare il nome del disturbo, mostrare quando possibile i segni clinici su cui si basa la diagnosi e chiarire che i sintomi sono reali e involontari. Comprendere che il problema riguarda il funzionamento, e non necessariamente un danno irreversibile del sistema nervoso, può facilitare la riabilitazione. La sola informazione, tuttavia, spesso non è sufficiente quando i sintomi sono persistenti o disabilitanti.

Riabilitazione

La fisioterapia specifica per il disturbo neurologico funzionale è uno dei trattamenti principali per debolezza, tremore, rigidità e difficoltà di equilibrio o deambulazione. Non si limita al potenziamento muscolare: utilizza esercizi graduali per recuperare movimenti automatici, spostare l’attenzione dal sintomo e ridurre schemi motori anomali. I progressi possono essere discontinui e un aumento temporaneo della stanchezza o dei sintomi è possibile; il programma deve quindi essere calibrato da un professionista competente, senza forzare movimenti dolorosi o rischiosi.

La terapia occupazionale aiuta a recuperare autonomia nelle attività personali, familiari, scolastiche o lavorative. Può comprendere la gestione di dolore e affaticamento, la definizione di obiettivi graduali e l’adattamento delle abitudini quotidiane. Tutori, carrozzine e altri ausili possono essere necessari per la sicurezza, ma vanno rivalutati periodicamente perché, se usati senza una precisa indicazione, possono ostacolare il recupero funzionale.

La logopedia è indicata in presenza di disturbi funzionali della voce, del linguaggio, della deglutizione o della tosse. Il trattamento mira a recuperare modalità automatiche e meno faticose di parlare o deglutire. Prima di iniziarlo può essere necessario escludere altre cause neurologiche, otorinolaringoiatriche o strutturali.

Psicoterapia

La psicoterapia non viene proposta perché i sintomi sarebbero immaginari, ma per intervenire su meccanismi che possono influenzare attenzione, risposta allo stress, emozioni, comportamento e percezione corporea. La terapia cognitivo-comportamentale è tra gli approcci più studiati, soprattutto per le crisi funzionali, e può ridurre la frequenza degli episodi, l’ansia e l’impatto del disturbo sulla vita quotidiana. I risultati non sono uguali per tutti e il miglioramento può riguardare la qualità di vita anche quando le crisi non scompaiono completamente.

Il tipo di terapia va scelto in base alle esigenze individuali. Una terapia focalizzata sul trauma può essere appropriata quando esiste un disturbo post-traumatico o un’esperienza traumatica clinicamente rilevante, ma non è necessaria per ogni paziente. Affrontare contenuti emotivamente difficili può causare disagio temporaneo e richiede un terapeuta qualificato e un percorso concordato con la persona.

Farmaci

Non esistono farmaci approvati in modo specifico per correggere il disturbo neurologico funzionale. I medicinali possono essere utili per condizioni associate come depressione, ansia, dolore, emicrania o insonnia, ma non sostituiscono la riabilitazione o la psicoterapia quando indicate. Benefici, effetti indesiderati e possibili interazioni dipendono dal farmaco e devono essere valutati con il medico.

I farmaci antiseizure, comunemente chiamati antiepilettici, e le benzodiazepine non curano le crisi funzionali. Se non sono presenti epilessia o altre indicazioni, il medico può programmarne una sospensione graduale. Non devono essere interrotti autonomamente, perché alcune persone presentano contemporaneamente crisi funzionali ed epilettiche e una sospensione improvvisa può essere pericolosa.

Gestione delle crisi funzionali

Un piano concordato con il neurologo può aiutare paziente e familiari a gestire gli episodi. Durante una crisi è opportuno proteggere la persona da cadute e oggetti pericolosi, mantenere un atteggiamento calmo ed evitare di bloccarne con forza i movimenti o inserire oggetti in bocca. Una volta esclusa un’emergenza, ridurre stimoli e attenzione eccessivi può favorire il recupero in alcuni pazienti.

È necessario chiamare il 112 in caso di primo episodio non ancora diagnosticato, trauma importante, difficoltà respiratoria, gravidanza, caratteristiche diverse dal solito o dubbio sulla natura della crisi. Per episodi già valutati, il piano personalizzato deve indicare quando ricorrere al pronto soccorso, evitando sia ritardi pericolosi sia trattamenti d’emergenza ripetuti e non necessari.

Stile di vita

Sonno regolare, pasti equilibrati, attività fisica graduale e una distribuzione sostenibile degli impegni possono ridurre i fattori che aggravano stanchezza, dolore e vulnerabilità alle crisi. È utile evitare l’alternanza tra inattività prolungata e sforzi eccessivi, aumentando le attività poco alla volta. Tecniche di respirazione, rilassamento o consapevolezza possono aiutare a gestire lo stress, ma non rappresentano una cura autonoma e non devono sostituire i trattamenti necessari.

Follow-up

Il decorso è variabile. Alcune persone recuperano completamente, altre migliorano in modo graduale o presentano ricadute. Il follow-up serve a verificare i progressi, modificare gli obiettivi, gestire eventuali malattie concomitanti e preparare un piano per le riacutizzazioni. È opportuno rivolgersi nuovamente al medico se i sintomi peggiorano, compaiono manifestazioni nuove, aumentano cadute e infortuni o il disturbo compromette alimentazione, sonno, lavoro, scuola o autonomia personale.

Stimolazioni cerebrali e altre tecniche innovative non fanno attualmente parte del trattamento standard al di fuori di protocolli specialistici o di ricerca.

Fonti e bibliografia

• NIH
• MSD