Xantomi: cause, pericoli e cura

Introduzione

Gli xantomi sono accumuli cutanei di diversi tipi di lipidi (grassi); in alcuni casi la loro presenza permette al medico di sospettare con ragionevole certezza una diagnosi di displipidemia ovvero un’alterazione del metabolismo dei lipidi che porta al loro accumulo non solo nella cute ma anche in altri organi, ad esempio nei vasi sanguigni.

Di per sé gli xantomi non costituiscono delle lesioni pericolose, ma possono rappresentare la spia di una malattia sottostante anche grave, tanto da mettere a rischio l’apparato cardiovascolare.

L’unica forma di prevenzione possibile consiste nella correzione della dislipidemia, qualora presente.

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Causa e fattori di rischio

Gli xantomi derivano dalla fuoriuscita di lipidi (in particolare lipidi associati a proteine, definiti lipoproteine) dai vasi sanguigni nei tessuti circostanti, dove vengono assunti dai macrofagi, cellule tissutali che fanno parte del sistema immunitario e fungono da “spazzini del corpo umano”.

Riempiendosi di grassi (come colesterolo e trigliceridi) i macrofagi si trasformano nelle cosiddette “cellule schiumose”, principali costituenti degli xantomi.

La causa dell’aumento dei lipidi nel sangue può essere dovuta a

• un difetto genetico, cioè ereditario, nel metabolismo del colesterolo (ipercolesterolemia familiare) o dei trigliceridi (ipertrigliceridemia familiare),
• ma esistono forme di iperlipidemie acquisite, ad esempio associate al diabete o all’alcolismo.

Specialmente quando gli xantomi sottendono una iperlipidemia, compaiono in età giovane-adulta.

Sintomi

Gli xantomi si possono manifestare con varie morfologie ed in varie sedi corporee; spesso la tipologia di xantoma si associa ad una determinata anomalia lipidica sottostante, anche se per ottenere una diagnosi certa e precisa di displipidemia si deve ricorrere a test biochimici e, sempre più spesso, genetici.

Il tipico xantoma si presenta come una piccola lesione rilevata della cute di colore giallastro, asintomatica. Quando una lesione rilevata della cute non supera il centimetro si parla di papula, altrimenti di nodulo. Gli xantomi quindi possono essere papule o noduli.

Gli xantomi localizzati sulle palpebre prendono il nome di xantelasmi; si tratta di lesioni cutanee rilevate, ovvero placche, derivanti dalla confluenza di papule, a superficie piana, colore giallastro e consistenza molle. Rappresentano gli xantomi più comuni e si riscontrano sia nei soggetti con normali livelli di lipidi nel sangue (normolipemici) che in soggetti con alterazioni lipidiche (sono associati all’ipercolesterolemia, non all’ipertrigliceridemia). La sede più comune è la parte mediale (ovvero vicino al naso) delle palpebre superiori, meno frequentemente sono interessate le palpebre inferiori. Le placche si dispongono simmetricamente lungo le pieghe della cute palpebrale e tendono lentamente ad ingrandirsi. Non vanno incontro a regressione anche se si riducono i livelli di lipidi nel sangue.

Tra le forme meno comuni ricordiamo:

• Gli xantomi piani sono delle piccole papule gialle che possono assumere diverse forme; i più rari, ma più specifici, sono gli xantomi che si formano in numero elevato (centinaia) a livello delle pieghe cutanee (ad esempio inguinali), fortemente associati all’ipercolesterolemia familiare, malattia ereditaria in cui un’alterazione genetica provoca l’aumento del colesterolo nel sangue. Xantomi piani diffusi, che interessano ampie aree del corpo come il tronco o gli arti inferiori, si osservano invece nelle gammopatie monoclonali, malattie caratterizzate dalla proliferazione anomala delle plasmacellule che producono gli anticorpi gamma-globuline.
• Gli xantomi tuberosi sono noduli simmetrici localizzati solitamente su ginocchia, gomiti, dorso delle mani e dei piedi, ed associati a xantomi dei tendini. Si sviluppano lentamente ma tendono ad essere permanenti. Rappresentano un segno dell’ipercolesterolemia familiare.
• Gli xantomi tendinei sono localizzati sui tendini o sulla loro inserzione a livello delle articolazioni; la localizzazione più comune è il tendine di Achille seguita dai tendini del dorso delle mani. Sono fortemente suggestivi di ipercolesterolemia familiare oppure di un’altra displipidemia, il deficit familiare dell’apolipoproteina B-100.
• Gli xantomi eruttivi si presentano come piccole papule gialle circondate da un alone arrossato (eritematoso). Compaiono velocemente, nell’arco di giorni o settimane, a livello di arti e/o tronco e tendono alla regressione se viene corretta la displipidemia di base (si tratta solitamente di ipertrigliceridemia familiare o deficit familiare di lipoprotein lipasi). Si possono riscontrare anche in pazienti con diabete non ben controllato.
• Gli xantomi tuberoeruttivi sono simili ai precedenti ma compaiono più lentamente e prediligono le ginocchia e i gomiti.
• Gli xantomi delle pliche palmari si verificano ai palmi delle mani, a livello delle striature, che assumono un aspetto giallastro. Sono tipici di una dislipidemia nota come disbetalipoproteinemia.

Diagnosi

L’accertamento diagnostico degli xantomi inizia solitamente con un’ispezione visiva approfondita da parte del dermatologo o del medico di medicina generale. L’aspetto morfologico e la sede delle lesioni sono spesso talmente caratteristici da permettere un sospetto clinico immediato.

Il percorso diagnostico moderno prevede i seguenti passaggi:

Valutazione clinica e dermatoscopia

Attraverso l’esame obiettivo, il medico valuta la distribuzione, il colore e la consistenza delle papule o dei noduli. L’uso del dermatoscopio, uno strumento ottico manuale, permette di distinguere gli xantomi da altre formazioni cutanee simili, come i siringomi, le verruche piane o i grani di miglio, evidenziando pattern vascolari e cromatici specifici.

Analisi del profilo lipidico e biomarcatori

Poiché lo xantoma è spesso la manifestazione visibile di un disordine metabolico, è fondamentale eseguire esami del sangue per analizzare il profilo lipidico completo. Questo include:

• Colesterolo totale, colesterolo LDL e colesterolo HDL.
• Trigliceridi.
• Apolipoproteina B (ApoB) e Lipoproteina(a), parametri essenziali per definire il rischio cardiovascolare complessivo.

Indagini genetiche e istologiche

In casi selezionati, specialmente quando gli xantomi compaiono in età pediatrica o giovanile in presenza di una forte familiarità per coronaropatie precoci, può essere indicato il test genetico per l’ipercolesterolemia familiare. Sebbene raramente necessario, se la presentazione è atipica, si può ricorrere alla biopsia cutanea: il prelievo di un piccolo frammento di tessuto permette di confermare la presenza delle “cellule schiumose” al microscopio.

Screening cardiovascolare

Data la stretta correlazione tra xantomi e aterosclerosi, il medico può richiedere esami strumentali come l’ecocolordoppler dei tronchi sovraortici per valutare l’eventuale presenza di placche nei vasi sanguigni, garantendo un approccio preventivo a tutto tondo.

Prognosi e complicazioni

Premesso che gli xantomi di per sé non sono sintomatici e non rappresentano un pericolo per la salute dell’individuo, la prognosi globale dipende dall’eventuale associazione con la dislipidemia: quando si riscontra una malattia del metabolismo dei grassi e la si cura adeguatamente per prevenire eventi cardiovascolari, la prognosi è buona.

In alcuni pazienti non ci sono invece alterazioni lipidiche rilevabili ed in questi casi la prognosi è eccellente, pur rimanendo il possibile disagio estetico legato alle lesioni.

Cura

Il trattamento degli xantomi persegue un duplice obiettivo: la gestione della patologia metabolica sottostante, prioritaria per la salute generale, e la rimozione delle lesioni cutanee per finalità estetiche o funzionali.

Gestione del metabolismo lipidico

La terapia di prima linea consiste nel riportare i livelli di grassi nel sangue entro i limiti di sicurezza. Sebbene non tutti i tipi di xantoma regrediscano con la sola terapia farmacologica, il controllo dei lipidi è essenziale per prevenire la comparsa di nuove lesioni. Le opzioni terapeutiche attuali includono:

• Statine ed ezetimibe: i farmaci cardine per ridurre i livelli di colesterolo.
• Inibitori di PCSK9 e acido bempedoico: terapie avanzate utilizzate quando i trattamenti tradizionali non sono sufficienti a raggiungere i target raccomandati.
• Terapie a RNA (come inclisiran): trattamenti innovativi che permettono un controllo prolungato del colesterolo LDL con somministrazioni distanziate nel tempo.
• Fibrati e acidi grassi omega-3: impiegati prevalentemente nelle ipertrigliceridemie, dove gli xantomi eruttivi mostrano spesso una regressione completa una volta normalizzati i valori ematici.

Trattamenti locali ed estetici

Per la rimozione degli xantelasmi palpebrali o di xantomi tuberosi esteticamente invalidanti, il dermatologo può proporre diverse procedure:

• Laserterapia: l’utilizzo di laser a CO2 o Erbium:YAG permette di vaporizzare le lesioni con estrema precisione, riducendo al minimo il rischio di esiti cicatriziali.
• Asportazione chirurgica: rimane l’opzione d’elezione per lesioni di grandi dimensioni o quando è necessario un esame istologico del pezzo asportato.
• Peeling chimici: l’applicazione localizzata di acido tricloroacetico (TCA) può indurre la rimozione graduale della placca, specialmente negli xantelasmi piani.
• Crioterapia: l’uso dell’azoto liquido per distruggere le cellule cariche di lipidi, sebbene oggi meno utilizzata rispetto al laser nelle zone delicate come le palpebre.

È fondamentale ricordare che, nonostante una rimozione riuscita, le recidive sono frequenti se la dislipidemia di base non viene adeguatamente controllata.

Stile di vita e alimentazione

La modifica dello stile di vita è il pilastro su cui poggia ogni intervento terapeutico. Una dieta equilibrata, povera di grassi saturi e zuccheri semplici, unita a un’attività fisica regolare, può contribuire significativamente alla riduzione dei depositi lipidici. Nel caso di xantomi eruttivi correlati a diabete o alcolismo, il controllo rigoroso della glicemia e la sospensione degli alcolici sono spesso risolutivi per la componente cutanea.

Fonti e bibliografia

• Braun-Falco O., Plewing G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C. Dermatologia. Edizione italiana a cura di Carlo Gelmetti. Sprienger – Verlag Italia 2002.
• Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.