Introduzione
L’ulcera molle (anche chiamata cancroide, ulcera venerea o ulcera venerea molle) è una malattia a trasmissione sessuale causata dal batterio Haemophilus ducreyi, che si manifesta tipicamente con la comparsa di una o più ulcere (ovvero perdite di sostanza) della cute o della mucosa della regione genitale e/o anale.
Le lesioni sono solitamente dolenti ed associate ad infiammazione dei linfonodi inguinali (linfoadenite regionale).
Se la diagnosi ed il trattamento sono corretti, la prognosi è buona.
Causa, fattori di rischio e trasmissione
L’ulcera molle è causata dal piccolo batterio Gram negativo Haemophilus ducreyi, trasmesso attraverso rapporti sessuali e dunque per contatto tra
- cute e cute,
- cute e mucose
- o mucose e mucose.
L’infezione è molto diffusa nei Paesi in via di sviluppo, specialmente in Africa ed Asia, dove rappresenta la causa più frequente di ulcere genitali. Negli ultimi decenni in Europa si sono verificati dei focolai epidemici per una diffusione della malattia attraverso la prostituzione.
I casi maschili sono più frequenti di quelli femminili, probabilmente perché l’ulcera molle a localizzazione vaginale passa spesso inosservata.
Sintomi e manifestazioni cliniche
Il periodo di incubazione è breve: da 3 a 10 giorni dopo un rapporto sessuale con una persona infetta, si manifesta
- nella zona di inoculo del germe
- una lesione cutanea o mucosa sotto forma di papula (piccola lesione rilevata delle dimensioni inferiori a 1 cm)
- arrossata (eritematosa),
- di consistenza molle
- e dimensioni variabili dai 2 mm ai 2 cm,
- che facilmente si rompe dando luogo ad un’ulcera dolente alla pressione.
L’ulcera, che tende ad approfondirsi nel tempo, è di forma rotonda con bordi frastagliati e soffici, circondata da un alone eritematoso ed ha un fondo purulento giallo-grigiastro.
La consistenza molle dell’ulcera ne determina il nome di ulcera molle e la distingue dall’ulcera della sifilide primaria che è invece indolente e dai bordi ben infiltrati e duri.
Nell’ulcera molle la lesione può essere singola oppure possono esserci contemporaneamente più ulcere, tutte dolenti al tatto (il dolore non è spontaneo ma consegue alla pressione), che si formano per auto-inoculazione del germe in sedi vicine o distanti dalla prima lesione.
Le sedi più frequentemente interessate sono nell’uomo:
- prepuzio,
- frenulo,
- glande,
- cute dell’asta,
- ano,
- regione perianale;
nella donna:
- grandi e piccole labbra,
- clitoride,
- vagina,
- cervice,
- ano,
- regione perianale.
Possono essere inoltre presenti lesioni extra-genitali a livello di:
- mucosa orale,
- congiuntiva,
- mammella,
- ombelico
- e qualsiasi altro distretto cutaneo-mucoso.
In assenza di un trattamento adeguato, a distanza di 8-10 giorni dalla comparsa della lesione iniziale nella metà dei casi si verifica un aumento delle dimensioni dei linfonodi regionali, di solito quelli inguinali, che si infiammano e possono rompersi lasciando fuoriuscire sulla cute del materiale purulento (fistolizzazione e suppurazione). In questa fase può comparire la febbre.
Le ulcere possono persistere per mesi se non trattate, in seguito alla terapia, invece, si risolvono con formazione di cicatrici depresse sul piano cutaneo.
Diagnosi
Il percorso diagnostico dell’ulcera molle è oggi focalizzato sulla massima precisione molecolare, poiché la sola osservazione clinica non è sufficiente a distinguere con certezza il cancroide da altre patologie simili, come la sifilide o l’herpes genitale.
Attualmente, il protocollo standard prevede una combinazione di criteri clinici e test di laboratorio avanzati. Poiché l’Haemophilus ducreyi è un batterio difficile da coltivare, la medicina moderna privilegia le tecniche di amplificazione genetica.
Test molecolari (NAAT)
I test di amplificazione degli acidi nucleici (PCR) rappresentano oggi il “gold standard” per la diagnosi. Questi test ricercano direttamente il DNA del batterio nel materiale prelevato dall’ulcera. La loro precisione è estremamente elevata e, a differenza delle vecchie metodiche, non richiedono che il batterio sia vivo al momento dell’analisi, facilitando il trasporto dei campioni nei centri specialistici.
Criteri per la diagnosi probabile
In attesa dei risultati molecolari o qualora questi non siano disponibili, i medici adottano i criteri di sorveglianza internazionale per formulare una diagnosi di probabilità. Si considera un caso di ulcera molle se sono soddisfatte le seguenti condizioni:
- Presenza di una o più ulcere genitali dolenti.
- Presentazione clinica tipica, spesso accompagnata da linfonodi inguinali ingrossati e dolenti.
- Esclusione della sifilide (ottenuta tramite test sierologici negativi eseguiti almeno una settimana dopo la comparsa delle lesioni).
- Esclusione del virus Herpes Simplex (tramite test specifico negativo sul liquido dell’ulcera).
Esami colturali e microscopia
Sebbene l’esame colturale sia il metodo storico, oggi viene utilizzato meno frequentemente a causa della fragilità del batterio: l’Haemophilus ducreyi richiede infatti terreni di coltura molto specifici e cresce con difficoltà. L’esame microscopico con colorazione di Gram può mostrare i batteri disposti in catenelle (tipicamente definiti “a banco di pesci”), ma la sua sensibilità è limitata e serve principalmente come supporto iniziale.
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Prognosi e complicazioni
Quando la diagnosi ed il trattamento sono corretti e tempestivi, la prognosi è buona.
Le complicazioni sussistono quando la diagnosi ed il trattamento sono rimandati, favorendo così la comparsa di sovrainfezioni microbiche che peggiorano il quadro:
- possono insorgere nuove lesioni ulcerative,
- quelle già presenti si approfondiscono
- ed il dolore peggiora.
Inoltre, come ogni altra ulcerazione genitale, l’ulcera molle facilita la trasmissione del virus dell’immunodeficienza umana (HIV) ed anche il contagio da parte di questo virus.
Cura
L’obiettivo primario della terapia è l’eradicazione del batterio Haemophilus ducreyi, la risoluzione dei sintomi dolorosi e la prevenzione della trasmissione ad altre persone. Il trattamento si basa esclusivamente sull’uso di antibiotici mirati, scelti in base alla loro efficacia dimostrata e alla facilità di somministrazione per il paziente.
Opzioni farmacologiche
Le linee guida internazionali attuali raccomandano diverse opzioni terapeutiche, la cui scelta dipende dalle condizioni generali del paziente e dalle eventuali allergie:
- Azitromicina: somministrata in un’unica dose orale da 1 grammo. È spesso la scelta preferenziale per la semplicità e l’efficacia immediata.
- Ceftriaxone: somministrato tramite una singola iniezione intramuscolare. È un’opzione estremamente efficace, spesso utilizzata anche in gravidanza.
- Ciprofloxacina: somministrata per via orale per 3 giorni. Nota bene: questo farmaco non deve essere utilizzato durante la gravidanza o l’allattamento e nei pazienti sotto i 18 anni.
- Eritromicina: somministrata per via orale per un ciclo di 7 giorni.
In caso di linfonodi inguinali molto grandi e fluttuanti (che minacciano di rompersi), il medico può decidere di eseguire un drenaggio tramite agoaspirazione per alleviare il dolore e prevenire la formazione di cicatrici permanenti.
Monitoraggio e successo della terapia
Il miglioramento clinico è solitamente rapido. Se il trattamento è efficace, il dolore diminuisce sensibilmente entro 48-72 ore, mentre le ulcere mostrano segni di guarigione visibile entro una settimana. Nei pazienti affetti da HIV, il processo di guarigione potrebbe essere più lento e richiedere cicli terapeutici prolungati o monitoraggi più stretti, poiché il rischio di fallimento della terapia antibiotica standard è leggermente più elevato.
Stile di vita e gestione dei partner
Durante tutto il periodo di trattamento e fino alla completa scomparsa delle lesioni, è fondamentale osservare l’astinenza sessuale totale. Riprendere i rapporti prima della guarigione completa non solo aumenta il rischio di trasmettere l’infezione, ma può causare traumi alle zone ulcerate, rallentando la cicatrizzazione.
Un aspetto cruciale della cura è la gestione dei partner sessuali: chiunque abbia avuto rapporti con il paziente nei 10 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi deve essere valutato e trattato, anche se non presenta alcun segno visibile di malattia. Questo approccio è indispensabile per interrompere la catena del contagio e prevenire reinfezioni.
Prevenzione
La prevenzione consiste unicamente nell’evitare il contatto con il batterio, quindi, come per le altre infezioni a trasmissione sessuale, nel limitare il numero di partner sessuali ed i rapporti sessuali non protetti dal profilattico.
I pazienti con ulcera molle dovrebbero evitare qualsiasi contatto sessuale fino a che essi ed i loro partner non abbiano completato la terapia.
Infatti, indipendentemente dalla presenza di sintomi, i partner sessuali dei pazienti con ulcera molle dovrebbero essere visitati e trattati se hanno avuto rapporti sessuali con il paziente nei 10 giorni precedenti l’insorgenza della/e lesione/i.
Fonti e bibliografia
- Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
- Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.
- Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.
