Introduzione

L’ulcera molle (anche chiamata cancroide, ulcera venerea o ulcera venerea molle) è una malattia a trasmissione sessuale causata dal batterio Haemophilus ducreyi, che si manifesta tipicamente con la comparsa di una o più ulcere (ovvero perdite di sostanza) della cute o della mucosa della regione genitale e/o anale.

Le lesioni sono solitamente dolenti ed associate ad infiammazione dei linfonodi inguinali (linfoadenite regionale).

Se la diagnosi ed il trattamento sono corretti, la prognosi è buona.

Causa, fattori di rischio e trasmissione

L’ulcera molle è causata dal piccolo batterio Gram negativo Haemophilus ducreyi, trasmesso attraverso rapporti sessuali e dunque per contatto tra

• cute e cute,
• cute e mucose
• o mucose e mucose.

L’infezione è molto diffusa nei Paesi in via di sviluppo, specialmente in Africa ed Asia, dove rappresenta la causa più frequente di ulcere genitali. Negli ultimi decenni in Europa si sono verificati dei focolai epidemici per una diffusione della malattia attraverso la prostituzione.

I casi maschili sono più frequenti di quelli femminili, probabilmente perché l’ulcera molle a localizzazione vaginale passa spesso inosservata.

Sintomi e manifestazioni cliniche

Il periodo di incubazione è breve: da 3 a 10 giorni dopo un rapporto sessuale con una persona infetta, si manifesta

• nella zona di inoculo del germe
• una lesione cutanea o mucosa sotto forma di papula (piccola lesione rilevata delle dimensioni inferiori a 1 cm)
  • arrossata (eritematosa),
  • di consistenza molle
  • e dimensioni variabili dai 2 mm ai 2 cm,
  • che facilmente si rompe dando luogo ad un’ulcera dolente alla pressione.

L’ulcera, che tende ad approfondirsi nel tempo, è di forma rotonda con bordi frastagliati e soffici, circondata da un alone eritematoso ed ha un fondo purulento giallo-grigiastro.

La consistenza molle dell’ulcera ne determina il nome di ulcera molle e la distingue dall’ulcera della sifilide primaria che è invece indolente e dai bordi ben infiltrati e duri.

Nell’ulcera molle la lesione può essere singola oppure possono esserci contemporaneamente più ulcere, tutte dolenti al tatto (il dolore non è spontaneo ma consegue alla pressione), che si formano per auto-inoculazione del germe in sedi vicine o distanti dalla prima lesione.

Le sedi più frequentemente interessate sono nell’uomo:

• prepuzio,
• frenulo,
• glande,
• cute dell’asta,
• ano,
• regione perianale;

nella donna:

• grandi e piccole labbra,
• clitoride,
• vagina,
• cervice,
• ano,
• regione perianale.

Possono essere inoltre presenti lesioni extra-genitali a livello di:

• mucosa orale,
• congiuntiva,
• mammella,
• ombelico
• e qualsiasi altro distretto cutaneo-mucoso.

In assenza di un trattamento adeguato, a distanza di 8-10 giorni dalla comparsa della lesione iniziale nella metà dei casi si verifica un aumento delle dimensioni dei linfonodi regionali, di solito quelli inguinali, che si infiammano e possono rompersi lasciando fuoriuscire sulla cute del materiale purulento (fistolizzazione e suppurazione). In questa fase può comparire la febbre.

Le ulcere possono persistere per mesi se non trattate, in seguito alla terapia, invece, si risolvono con formazione di cicatrici depresse sul piano cutaneo.

Diagnosi

La diagnosi clinica non è facile perché l’ulcera molle può essere confusa con l’infezione da parte di altri germi a trasmissione sessuale che determinano manifestazioni cutanee o mucose simili:

• Treponema pallidum (sifilide),
• herpes simplex di tipo 1 o 2 (herpes genitale).

Nel sospetto di ulcera molle si dovrebbero quindi sempre eseguire gli accertamenti microbiologici necessari per confermare o escludere anche le diagnosi di sifilide ed herpes simplex, che possono comunque co-esistere insieme all’Haemophilus ducreyi.

Secondo l’organo americano che si occupa della sorveglianza delle malattie infettive (Center for disease control and prevention, CDC) si può porre una diagnosi di probabilità di ulcera molle se sono soddisfatti tutti i criteri seguenti:

1. il paziente presenta una o più ulcere genitali;
2. il paziente non ha evidenza di infezione da Treponema pallidum (batterio responsabile della sifilide) alla microscopia in campo oscuro di essudato da ulcera o alla sierologia per sifilide eseguita almeno 7 giorni dopo l’insorgenza delle ulcere;
3. la presentazione clinica, l’aspetto delle ulcere genitali e, se presente, la linfoadenopatia sono tipiche dell’ulcera molle;
4. un test per la ricerca di herpes simplex eseguito sull’essudato dell’ulcera è negativo.

La diagnosi di certezza richiede l’isolamento del batterio sul materiale raccolto dall’ulcera o prelevato dal linfonodo attraverso diversi esami:

• esame microscopico,
• esame colturale,
• amplificazione degli acidi nucleici mediante polymerase chain reaction (PCR).

L’esame microscopico si effettua osservando al microscopio il materiale prelevato dall’ulcera con un tampone e strisciato su un vetrino dove si esegue la colorazione di Gram. A causa della presenza di multipli batteri sovrainfettanti l’ulcera bisogna avere un occhio particolarmente esercitato per individuare l’Haemophilus ducreyi. Questi batteri tendono a disporsi in ammassi o catenelle e possono essere sia extra che intracellulari.

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L’esame colturale assicura la diagnosi certa di ulcera molle ma è di difficile esecuzione e non esclude ulteriori infezioni concomitanti: infatti, Haemophilus ducreyi è un batterio molto esigente e per il suo isolamento sono richiesti terreni di coltura selettivi e arricchiti. Inoltre ceppi differenti di Haemophilus ducreyi mostrano capacità di crescita diverse su terreni diversi, per cui per garantire la massima probabilità di isolamento dovrebbero essere utilizzate combinazioni di almeno due terreni diversi. Inoltre il batterio sopravvive solo poche ore sul tampone pertanto questo dovrebbe essere inviato al laboratorio in un appropriato terreno di trasporto prima possibile.

I test di amplificazione dell’acido nucleico (PCR) sono eccellenti per dimostrare H.ducreyi nei campioni clinici e, non essendo subordinati alla vitalità del batterio, i campioni possono essere analizzati in laboratori ubicati a grande distanza dal paziente. Tuttavia, in Europa, solo pochi laboratori dispongono di questi test data la rara presentazione dell’ulcera molle.

Prognosi e complicazioni

Quando la diagnosi ed il trattamento sono corretti e tempestivi, la prognosi è buona.

Le complicazioni sussistono quando la diagnosi ed il trattamento sono rimandati, favorendo così la comparsa di sovrainfezioni microbiche che peggiorano il quadro:

• possono insorgere nuove lesioni ulcerative,
• quelle già presenti si approfondiscono
• ed il dolore peggiora.

Inoltre, come ogni altra ulcerazione genitale, l’ulcera molle facilita la trasmissione del virus dell’immunodeficienza umana (HIV) ed anche il contagio da parte di questo virus.

Cura

Haemophilus ducreyi è sensibile a numerose classi di antibiotici. Si possono utilizzare

• macrolidi (azitromicina, eritromicina per via orale),
• cefalosporine (come il ceftriaxone per via intramuscolare),
• chinolonici (come la ciprofloxacina per via orale).

In ogni caso l’efficacia della terapia deve essere valutata in base all’evoluzione clinica delle lesioni cutanee/mucose:

• in circa 3 giorni si dovrebbe osservare un arresto della progressione
• ed in 5-10 giorni una cicatrizzazione completa.

Le donne in gravidanza o in allattamento possono essere trattate con ceftriaxone. La ciprofloxacina è invece controindicata in queste situazioni.

Prevenzione

La prevenzione consiste unicamente nell’evitare il contatto con il batterio, quindi, come per le altre infezioni a trasmissione sessuale, nel limitare il numero di partner sessuali ed i rapporti sessuali non protetti dal profilattico.

I pazienti con ulcera molle dovrebbero evitare qualsiasi contatto sessuale fino a che essi ed i loro partner non abbiano completato la terapia.

Infatti, indipendentemente dalla presenza di sintomi, i partner sessuali dei pazienti con ulcera molle dovrebbero essere visitati e trattati se hanno avuto rapporti sessuali con il paziente nei 10 giorni precedenti l’insorgenza della/e lesione/i.

Fonti e bibliografia

• Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
• Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.
• Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.