Retinoblastoma: sintomi, sopravvivenza e cura

Introduzione

Il retinoblastoma è un raro tipo di tumore agli occhi che di solito si sviluppa nella prima infanzia, in genere prima dei 5 anni. Questa forma di cancro colpisce la retina, il tessuto specializzato sensibile alla luce che si trova nella parte posteriore dell’occhio per rilevare luce e colore.

Nella maggior parte dei pazienti il tumore colpisce un solo occhio, mentre in circa il 40% dei casi interessa entrambi.

Il primo sintomo suggestivo di retinoblastoma è in genere un riflesso bianco visibile nella pupilla (leucocoria), che viene spesso notato in condizioni di scarsa illuminazione o nelle fotografie scattate con il flash. Altri segni e sintomi del retinoblastoma includono

• strabismo
• un cambiamento nel colore della parte colorata dell’occhio (iride);
• arrossamento, indolenzimento o gonfiore delle palpebre;
• riduzione della vista, fino alla cecità.

Sopravvivenza

Il retinoblastoma è spesso curabile quando viene diagnosticato precocemente; tuttavia, se non viene diagnosticato e trattato tempestivamente, può diffondersi ad altre parti del corpo (metastasi) e diventare pericoloso per la vita. Nei Paesi con accesso tempestivo a centri specializzati, oltre il 95% dei bambini guarisce. La possibilità di conservare l’occhio e una vista utile dipende invece dalle dimensioni, dalla posizione e dall’estensione del tumore al momento della diagnosi. Nei Paesi con minore accesso alle cure i risultati sono purtroppo meno favorevoli.

Cause

Il retinoblastoma è un tumore maligno raro che interessa circa un bambino su 18000 e rappresenta circa il 3% dei tumori infantili.

L’età d’insorgenza è in genere entro il primo anno di vita in caso di malattia ad entrambi gli occhi, entro i 3 anni di età in caso di tumore in un solo occhio; è invece estremamente rara la comparsa dopo i 5 anni.

Nel complesso è possibile distinguere forme ereditabili e non ereditabili. Circa il 40% dei bambini presenta un interessamento bilaterale e il restante 60% un tumore unilaterale. Le forme bilaterali e quelle multifocali sono considerate ereditabili, mentre solo una minoranza delle forme unilaterali è dovuta a una mutazione costituzionale del gene RB1.

L’ereditarietà è principalmente autosomica dominante, ma con penetranza incompleta:

• autosomica: interessa una porzione del codice genetico non legata al sesso del paziente,
• dominante: è sufficiente ereditare una sola copia alterata del gene,
• penetranza incompleta: la presenza della variante genetica non implica necessariamente lo sviluppo del tumore.

Forma ereditabile

In questo tipo di retinoblastoma è presente una variante patogena del gene RB1 in tutte o in una parte delle cellule del corpo. L’alterazione può essere stata ereditata da un genitore, ma molto spesso compare per la prima volta nel bambino.

I pazienti affetti hanno un rischio maggiore di sviluppare altri tumori, tra cui pineoblastoma, osteosarcoma, sarcomi dei tessuti molli e melanomi. Il rischio è ulteriormente aumentato dall’esposizione alla radioterapia, soprattutto nelle aree irradiate, e richiede un follow-up a lungo termine personalizzato.

Forma sporadica

La maggior parte dei retinoblastomi che interessano un solo occhio è dovuta ad alterazioni genetiche presenti esclusivamente nelle cellule tumorali e non può essere trasmessa ai figli. In questi casi non si osserva l’aumento del rischio di altri tumori tipico della forma ereditabile.

La sola presenza di un tumore unilaterale e l’assenza di altri casi in famiglia non permettono però di escludere con certezza una predisposizione ereditaria. Per questo motivo vengono raccomandati consulenza genetica e test del gene RB1. Il rischio per fratelli, sorelle e futuri figli deve essere calcolato in base al risultato degli esami genetici e alla storia familiare, anziché essere stimato con una percentuale uguale per tutti.

Quasi il 90% dei casi di retinoblastoma unilaterale è di forma non ereditabile.

Sintomi

Shutterstock/ARZTSAMUI

Il sintomo più comune del retinoblastoma è la leucocoria, ovvero una sorta di riflesso bianco nella pupilla, la parte nera dell’occhio:

• normalmente, quando viene colpita dalla luce, la pupilla appare rossa a causa dei vasi sanguigni presenti,
• mentre in caso di retinoblastoma può presentarsi bianca.

Soprattutto in passato, in molti casi il riflesso veniva notato dai genitori nelle fotografie scattate con il flash.

Tra gli altri possibili sintomi si segnalano:

• strabismo
• cambio del colore dell’iride
• occhi rossi ed infiammati, soprattutto in caso di sviluppo di glaucoma
• lacrimazione
• visione ridotta
• protrusione dell’occhio o limitazione dei movimenti oculari, segni più tardivi che richiedono una valutazione urgente.

Complicazioni

L’invasione del nervo ottico può consentire al tumore di raggiungere le meningi e il cervello. La diffusione metastatica può interessare i linfonodi regionali, le ossa e il midollo osseo, il fegato e il sistema nervoso centrale.

Il retinoblastoma può causare cecità se il trattamento non è sufficientemente tempestivo.

I bambini affetti dalla forma ereditaria di retinoblastoma corrono inoltre un rischio maggiore di sviluppare altri tipi di cancro negli anni successivi al trattamento e per questa ragione verranno pianificati controlli a lungo termine.

Quando contattare il medico

Si raccomanda di chiedere rapidamente il parere del pediatra in caso di:

• macchia o riflesso bianco nella pupilla,
• strabismo comparso recentemente,
• occhio persistentemente rosso, dolorante, gonfio o sporgente,
• disturbi di vista, che potrebbero emergere a seguito di ripetute cadute, necessità di avvicinare agli occhi i giochi o difficoltà a muoversi per casa.

Diagnosi

Un riflesso bianco nella pupilla o uno strabismo comparso in un bambino piccolo richiedono una valutazione oculistica rapida. Il pediatra può rilevare un’alterazione del riflesso rosso con l’oftalmoscopio, ma un esame normale non esclude completamente il retinoblastoma, soprattutto quando il tumore è piccolo o situato nella parte periferica della retina.

La diagnosi viene effettuata in un centro specializzato da un oculista esperto in oncologia pediatrica. L’accertamento principale è l’esame completo di entrambi gli occhi con pupilla dilatata. Nei bambini piccoli è generalmente necessario eseguirlo in anestesia, in modo da osservare accuratamente tutta la retina, documentare numero, dimensioni e posizione delle lesioni e valutare l’eventuale presenza di cellule tumorali disperse nel corpo vitreo o sotto la retina.

Durante l’esame possono essere utilizzate fotografie retiniche ad ampio campo. La tomografia ottica computerizzata, o OCT, fornisce immagini dettagliate degli strati della retina, ma viene impiegata soprattutto in casi selezionati e nel monitoraggio di tumori piccoli o già trattati.

Gli esami strumentali più importanti sono:

• l’ecografia oculare, che aiuta a valutare dimensioni e caratteristiche del tumore, eventuali calcificazioni e il distacco della retina;
• la risonanza magnetica ad alta risoluzione degli occhi, delle orbite e del cervello, eseguita prima del trattamento per valutare il nervo ottico, l’eventuale estensione oltre l’occhio e la presenza di rare localizzazioni intracraniche associate.

La tomografia computerizzata non viene normalmente utilizzata, perché espone il bambino a radiazioni ionizzanti e non offre in genere vantaggi rispetto all’associazione di ecografia e risonanza magnetica. Questo aspetto è particolarmente importante nei bambini con una predisposizione ereditaria.

La diagnosi è quasi sempre clinica e radiologica. Una biopsia effettuata introducendo un ago nell’occhio viene evitata perché potrebbe favorire la fuoriuscita di cellule tumorali. Se l’occhio deve essere asportato, l’esame istologico del bulbo e del nervo ottico permette di individuare caratteristiche associate a un maggiore rischio di diffusione e di decidere se sia necessaria una terapia aggiuntiva.

Esami del sangue, puntura lombare e valutazione del midollo osseo non servono a diagnosticare il comune retinoblastoma confinato all’occhio. Sono riservati ai casi in cui gli esami clinici, la risonanza magnetica o l’analisi istologica facciano sospettare un’estensione extraoculare o metastatica.

La leucocoria può essere causata anche da altre malattie, come cataratta congenita, persistenza del vitreo primitivo, malattia di Coats, distacco della retina o alcune infezioni oculari. La diagnosi differenziale deve quindi essere affidata a un oculista pediatrico esperto.

A tutti i bambini con retinoblastoma dovrebbe essere offerta una consulenza genetica con analisi del gene RB1. Il risultato non serve soltanto a definire se la forma è ereditabile: contribuisce anche a organizzare i controlli del bambino e a stabilire se genitori, fratelli, sorelle o futuri figli debbano essere sottoposti a test o sorveglianza oculistica.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono, in ordine di priorità, guarire il bambino, impedire la diffusione del tumore, conservare l’occhio e preservare la migliore vista possibile, limitando al tempo stesso gli effetti a lungo termine delle cure. Il piano terapeutico deve essere stabilito in un centro specializzato da un gruppo multidisciplinare che comprenda oculisti oncologi, oncologi pediatrici, neuroradiologi, radiologi interventisti, radioterapisti, anatomopatologi e genetisti.

Non esiste una terapia di prima linea adatta a tutti. La scelta dipende dall’estensione del tumore in ciascun occhio, dalla presenza di cellule tumorali nel vitreo o sotto la retina, dalla possibilità di conservare una vista utile, dall’interessamento di uno o entrambi gli occhi, dall’età del bambino e dall’eventuale estensione al nervo ottico o oltre il bulbo oculare.

Trattamenti locali

I tumori piccoli e ben delimitati possono essere trattati con procedure locali, impiegate da sole o dopo la chemioterapia:

• termoterapia laser: riscalda e distrugge il tessuto tumorale ed è usata soprattutto per lesioni piccole situate nella parte posteriore della retina;
• crioterapia: congela il tumore mediante una sonda appoggiata sulla parete esterna dell’occhio ed è più adatta a lesioni piccole e periferiche;
• brachiterapia: prevede l’applicazione temporanea di una placca radioattiva sulla parete esterna dell’occhio ed è riservata a tumori localizzati di dimensioni maggiori o a determinate recidive.

Questi trattamenti possono richiedere più sedute. Laser e crioterapia producono cicatrici retiniche e, a seconda della posizione del tumore, possono ridurre il campo visivo o l’acutezza visiva. Altri possibili rischi comprendono infiammazione, sanguinamento e distacco della retina. La brachiterapia limita l’irradiazione ai tessuti vicini, ma può causare cataratta, danni alla retina o al nervo ottico e perdita visiva tardiva.

Chemioterapia

La chemioterapia viene spesso associata ai trattamenti locali per ridurre le masse tumorali e controllare le cellule disperse all’interno dell’occhio. Può essere somministrata in modi diversi:

• per via endovenosa: agisce in tutto l’organismo ed è impiegata soprattutto nelle forme bilaterali, in alcuni bambini molto piccoli, in presenza di particolari fattori di rischio o quando la malattia non è limitata all’occhio;
• per via intra-arteriosa: un sottile catetere raggiunge l’arteria oftalmica e permette di somministrare il farmaco direttamente all’occhio. È un trattamento standard in centri esperti per specifiche forme intraoculari, soprattutto unilaterali o resistenti ad altre cure;
• per via intravitreale: il farmaco viene iniettato nel corpo vitreo ed è utilizzato principalmente per eliminare gli aggregati di cellule tumorali presenti in questa sede;
• per via intracamerale: l’iniezione nella parte anteriore dell’occhio è riservata a situazioni particolari e a centri con elevata esperienza.

La chemioterapia endovenosa può provocare temporanea riduzione delle cellule del sangue, con maggiore rischio di infezioni, anemia o sanguinamento, oltre a nausea, perdita dei capelli, stitichezza o danni ai nervi periferici. Alcuni farmaci possono influire sull’udito o, raramente, favorire tumori secondari; per questo sono previsti controlli specifici.

La somministrazione intra-arteriosa riduce in genere l’esposizione dell’intero organismo, ma richiede personale altamente specializzato e ripetute procedure in anestesia. Può causare spasmi o occlusioni dei vasi, danni alla retina o alla coroide, gonfiore delle palpebre e, molto raramente, complicazioni neurologiche. Le iniezioni intravitreali possono provocare emorragie, cataratta, infiammazione o danni retinici; il rischio di diffusione del tumore viene ridotto adottando rigorose tecniche di sicurezza.

Enucleazione

L’enucleazione, cioè l’asportazione chirurgica dell’occhio, rimane il trattamento raccomandato quando un tumore unilaterale è molto esteso, l’occhio non ha più una vista recuperabile, sono presenti glaucoma doloroso o altri segni di malattia avanzata oppure i trattamenti conservativi non riescono a controllare il tumore. In queste circostanze insistere nel tentativo di salvare l’occhio potrebbe ritardare una cura necessaria a proteggere la vita del bambino.

Dopo l’intervento viene generalmente inserito un impianto orbitario e, una volta completata la guarigione, applicata una protesi oculare personalizzata. La protesi non restituisce la vista, ma offre un buon risultato estetico e deve essere adattata durante la crescita. L’esame istologico dell’occhio asportato stabilisce se l’intervento è sufficiente o se siano necessarie chemioterapia e, più raramente, radioterapia aggiuntive.

Radioterapia e malattia extraoculare

La radioterapia esterna è efficace, ma oggi viene riservata soprattutto a forme resistenti, recidive o malattia estesa oltre l’occhio. Può danneggiare le strutture oculari, influire sulla crescita delle ossa del volto e aumentare il rischio di tumori successivi, in particolare nei bambini con mutazione ereditaria di RB1.

Se il tumore ha raggiunto l’orbita, il sistema nervoso centrale o altri organi, sono necessari protocolli intensivi che combinano chemioterapia sistemica, chirurgia e radioterapia. In casi metastatici selezionati può essere utilizzata chemioterapia ad alte dosi seguita dalla reinfusione delle cellule staminali del bambino. Questi trattamenti sono riservati a centri oncologici pediatrici altamente specializzati.

Follow-up

Durante e dopo la cura sono necessari controlli oculari ravvicinati, spesso eseguiti inizialmente in anestesia generale. Servono a verificare la risposta, riconoscere precocemente eventuali recidive o nuovi tumori e seguire lo sviluppo della vista. La frequenza diminuisce gradualmente con l’età e dipende dal tipo di malattia, dal trattamento e dal risultato del test genetico.

Il follow-up comprende anche il controllo degli effetti tardivi delle cure, come problemi visivi, uditivi o dentali, alterazioni della crescita dell’orbita e conseguenze psicologiche. Nei bambini con forma ereditabile prosegue a lungo per il rischio di altri tumori. Gli esami di sorveglianza vengono personalizzati: non tutti i pazienti devono eseguire periodicamente scansioni dell’intero corpo.

Stile di vita

Non esistono alimenti, integratori o rimedi casalinghi in grado di curare il retinoblastoma o prevenirne le recidive. È importante rispettare scrupolosamente le visite programmate e segnalare subito ogni nuovo sintomo. Se un solo occhio mantiene una vista utile, lo specialista può consigliare occhiali protettivi resistenti agli urti, soprattutto durante lo sport e le attività a rischio. Un’alimentazione equilibrata, l’attività fisica adatta all’età, la protezione dal sole e l’assenza di esposizione al fumo sostengono la salute generale, ma non sostituiscono le terapie oncologiche.

Durante la chemioterapia è necessario contattare immediatamente il centro curante in caso di febbre, difficoltà respiratoria, sanguinamento insolito, marcata sonnolenza o segni di disidratazione. Anche dolore oculare, arrossamento persistente, gonfiore, protrusione dell’occhio o un nuovo riflesso bianco richiedono una valutazione urgente.

Fonti e bibliografia

• Retinoblastoma – Husnain Ishaq; Bhupendra C. Patel
• MedLinePlus
• AIRC
• NHS
• MSD