Piede torto congenito nel neonato: cause, rischi, rimedi

Introduzione

Il piede torto è una delle più frequenti malformazioni congenite dell’apparato locomotore. Per congenita s’intende che è presente sin dalla nascita, interessando quindi neonati e bambini fin dalla prima infanzia.

Il piede si presenta ruotato in modo anomalo e, senza trattamento, non può appoggiare normalmente a terra.

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Il piede torto congenito primitivo ha un’origine non completamente conosciuta e viene anche denominato piede torto idiopatico, ovvero senza una singola causa identificabile. Si distingue dalle forme associate a malattie neurologiche, neuromuscolari, scheletriche o sindromiche.

La deformità coinvolge in modo complesso ossa, articolazioni, muscoli, tendini e legamenti. La comprensione di queste alterazioni ha permesso di sviluppare trattamenti progressivi e poco invasivi, basati soprattutto su manipolazioni delicate, gessi correttivi e tutori.

Il sospetto può emergere già durante la gestazione, in particolare con l’ecografia morfologica. La diagnosi definitiva e la valutazione della gravità richiedono tuttavia l’esame clinico del neonato. L’ecografia del piede dopo la nascita non è normalmente necessaria nei casi tipici.

Il trattamento dovrebbe essere organizzato precocemente presso un centro con esperienza specifica. La metodica di Ponseti è oggi l’approccio di prima scelta grazie a diversi vantaggi:

• utilizza manipolazioni delicate e gessi progressivi;
• riduce il ricorso agli interventi chirurgici estesi;
• può essere applicata anche nei sistemi sanitari con risorse limitate;
• consente nella maggior parte dei casi buoni risultati funzionali ed estetici.

Seguire correttamente tutte le fasi del protocollo, compreso l’uso prolungato del tutore, riduce notevolmente ma non elimina il rischio di recidiva. Nel piede torto idiopatico isolato la prognosi è generalmente buona: la maggior parte dei bambini può camminare, giocare e praticare sport senza limitazioni rilevanti, anche se il piede e il polpaccio interessati possono rimanere leggermente più piccoli o meno mobili.

Diffusione

In Italia il piede torto congenito interessa circa 1-2 neonati ogni 1.000 nati. Nella maggior parte dei casi è isolato, ma può essere associato ad altre anomalie muscolo-scheletriche, neurologiche, neuromuscolari o sindromiche.

Il sesso maschile è il più colpito e nel 30-50% circa dei casi la deformità è presente in entrambi i piedi.

Non si conosce una singola causa del piede torto congenito idiopatico. Le evidenze disponibili indicano un’origine multifattoriale, legata all’interazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali.

È opportuno distinguere questa forma primaria dalle forme secondarie o dalle deformità posturali, che possono presentarsi in associazione a:

• posizioni intrauterine che provocano deformità flessibili, spesso destinate a migliorare spontaneamente;
• spina bifida;
• mielomeningocele;
• distrofia muscolare congenita o altre patologie neuromuscolari;
• sindrome da briglie amniotiche;
• artrogriposi, ovvero la presenza alla nascita di contratture che interessano più articolazioni;
• sindromi congenite caratterizzate da malformazioni in diversi distretti del corpo.

Fattori di rischio

Non è possibile individuare nella maggior parte dei casi un fattore responsabile. Tra gli elementi associati a una maggiore probabilità di piede torto congenito sono stati descritti:

• predisposizione genetica e presenza di altri casi nella famiglia;
• alterazioni dello sviluppo dei muscoli, dei tendini, delle capsule articolari e dei legamenti del piede;
• alcune condizioni fetali o della gravidanza, soprattutto quando il piede torto non è isolato;
• fumo in gravidanza, associato a un aumento del rischio ma non sufficiente, da solo, a spiegare la malformazione.

La familiarità aumenta il rischio rispetto alla popolazione generale, ma non significa che la malformazione si ripresenterà necessariamente. Se un genitore o un figlio è affetto, la probabilità per una gravidanza successiva è in genere di pochi punti percentuali e può variare in base al numero e al sesso dei familiari interessati. In presenza di più casi in famiglia può essere utile una consulenza genetica.

Caratteristiche cliniche

L’espressione piede torto può essere usata in senso ampio per descrivere diverse deformità congenite. In questo articolo indica soprattutto il piede equino-varo-addotto-supinato, chiamato anche piede torto congenito propriamente detto. Il piede talo-valgo, il metatarso addotto e il piede calcaneo-valgo o reflesso sono condizioni differenti, spesso più flessibili, e richiedono una valutazione e un trattamento specifici.

Il piede torto congenito propriamente detto presenta quattro componenti principali:

• cavismo, con aumento dell’arco plantare;
• adduzione, con avampiede deviato verso l’interno;
• varismo, con tallone rivolto verso l’interno;
• equinismo, con piede e tallone inclinati verso il basso.

La deformità è il risultato di alterati rapporti tra le ossa e le articolazioni del piede, associati alla retrazione di tendini, legamenti e capsule articolari. A differenza delle comuni deformità posturali, il piede torto vero è rigido o solo parzialmente correggibile con una manipolazione delicata.

Con la crescita possono essere evidenti anche alcune differenze tra gli arti:

• polpaccio meno voluminoso dal lato interessato;
• tendine di Achille più corto e caviglia meno mobile;
• piede leggermente più corto e, nelle forme unilaterali, possibile modesta differenza di lunghezza dell’arto;
• tendenza del piede e della gamba a ruotare verso l’interno, soprattutto in caso di recidiva.

Diagnosi

La diagnosi può essere sospettata prima della nascita oppure formulata con l’esame clinico del neonato. È importante stabilire se si tratti di un piede torto idiopatico isolato, di una deformità posturale flessibile oppure di una forma associata ad altre condizioni.

Diagnosi prenatale

Il sospetto emerge più spesso durante l’ecografia morfologica del secondo trimestre, quando il piede appare persistentemente allineato sullo stesso piano della gamba anziché orientato in modo normale. L’esame deve essere eseguito o confermato da un operatore esperto, perché la posizione temporanea del feto può simulare la deformità.

Quando viene rilevato un possibile piede torto, è indicata un’ecografia fetale dettagliata per controllare entrambi gli arti, la mobilità delle articolazioni, la colonna vertebrale, il sistema nervoso centrale, il cuore e gli altri organi. Lo scopo principale è verificare se il reperto sia isolato o associato ad altre anomalie.

L’ecografia prenatale non consente di stabilire con precisione la gravità né di prevedere quanti gessi saranno necessari. Esistono inoltre falsi positivi, soprattutto nelle deformità lievi e apparentemente isolate: la conferma definitiva avviene quindi dopo la nascita. Non esistono trattamenti prenatali raccomandati per correggere il piede torto.

La consulenza genetica e l’eventuale diagnosi prenatale invasiva, come amniocentesi o villocentesi, vengono discusse in base al quadro complessivo. Sono particolarmente importanti se sono presenti altre anomalie, ridotta mobilità fetale, sospetto di una sindrome, risultati anomali degli screening o una storia familiare significativa. La decisione deve essere individuale e preceduta da un colloquio sui benefici e sui limiti dei test.

Valutazione dopo la nascita

Dopo il parto la diagnosi è prevalentemente clinica. Il pediatra e l’ortopedico pediatrico osservano la posizione del piede e ne valutano con delicatezza la flessibilità. Nel vero piede torto sono presenti, in misura variabile, cavismo, adduzione dell’avampiede, varismo del tallone ed equinismo della caviglia.

La flessibilità è più importante del solo aspetto visivo. Una deformità che può essere riportata facilmente oltre la posizione normale è più probabilmente posturale e può migliorare spontaneamente. Un piede rigido, che oppone resistenza alla correzione manuale, è invece compatibile con un piede torto strutturato.

La visita comprende anche:

• anamnesi della gravidanza e della famiglia;
• esame di entrambi i piedi e confronto tra gli arti;
• valutazione della pelle, della circolazione, dei movimenti e della sensibilità;
• controllo della colonna vertebrale, delle anche e delle altre articolazioni;
• esame neurologico e ricerca di eventuali malformazioni o segni sindromici.

La gravità e i progressi della correzione possono essere registrati con scale cliniche, come il punteggio di Pirani o la classificazione di Dimeglio. Questi strumenti aiutano a descrivere rigidità e deformità, ma non sostituiscono l’esperienza dell’équipe.

Esami e diagnosi differenziale

Nei casi tipici non sono necessari esami del sangue, biomarcatori, radiografie o ecografie del piede. Le ossa del neonato sono ancora in gran parte cartilaginee e le radiografie forniscono informazioni limitate. Gli esami di imaging vengono riservati a deformità atipiche, diagnosi dubbie, anomalie dell’arto, presentazioni tardive o problemi persistenti dopo il trattamento.

Tra le condizioni da distinguere dal piede torto rientrano il metatarso addotto, il piede calcaneo-valgo posturale, l’astragalo verticale congenito e le deformità associate a malattie neurologiche, artrogriposi o anomalie dello sviluppo degli arti. Se l’esame generale suggerisce una forma non isolata, possono essere indicati valutazione neurologica, genetica e ulteriori accertamenti mirati.

Il neonato dovrebbe essere inviato precocemente a un ortopedico pediatrico o a un centro esperto nella metodica di Ponseti. Non è normalmente necessario iniziare il trattamento nelle primissime ore di vita, ma è opportuno organizzare la valutazione entro le prime settimane.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono ottenere un piede flessibile, non doloroso e capace di appoggiare la pianta a terra, preservando il più possibile la mobilità e la forza. Il percorso comprende una fase di correzione, una lunga fase di mantenimento con tutore e controlli periodici per riconoscere precocemente eventuali recidive.

Il metodo Ponseti è il trattamento di prima scelta per il piede torto congenito idiopatico, indipendentemente dalla gravità iniziale. Può essere utilizzato anche nelle forme sindromiche o neurologiche, che tuttavia tendono a essere più rigide, richiedono più tempo e presentano un rischio maggiore di recidiva.

Manipolazioni e gessi correttivi

Il trattamento viene generalmente iniziato nelle prime settimane di vita, quando i tessuti sono particolarmente elastici. Un inizio più tardivo non esclude la possibilità di ottenere una buona correzione, ma può rendere il percorso più lungo e complesso.

Un professionista specificamente formato esegue manipolazioni delicate e applica un gesso che si estende dal piede alla coscia, con il ginocchio piegato. Il gesso mantiene la correzione ottenuta senza forzare il piede. Viene sostituito di solito ogni cinque-sette giorni e, nella maggior parte dei neonati, sono necessari circa cinque-otto gessi, con variazioni legate alla rigidità e alla risposta individuale.

Il gesso può causare irritazione della pelle, gonfiore o scivolamento, soprattutto se si bagna o viene danneggiato. I genitori devono controllare regolarmente colore, temperatura e movimento delle dita. È necessario contattare rapidamente il centro se le dita diventano pallide, blu, fredde o molto gonfie, se il bambino appare inconsolabile, se il gesso scivola, si rompe, si bagna o emana cattivo odore.

Tenotomia del tendine di Achille

Dopo la correzione delle altre componenti può rimanere l’equinismo, dovuto soprattutto alla brevità del tendine di Achille. Nella maggior parte dei bambini viene quindi eseguita una tenotomia percutanea del tendine di Achille: attraverso una piccolissima incisione il tendine viene sezionato per consentire alla caviglia di flettersi correttamente verso l’alto.

Si tratta di una procedura breve e molto meno invasiva degli interventi chirurgici estesi utilizzati in passato. Può essere eseguita con anestesia locale o, in base all’età, al centro e alle condizioni del bambino, con altre modalità di sedazione o anestesia. Dopo la procedura viene applicato un ultimo gesso, mantenuto in genere per circa tre settimane mentre il tendine guarisce nella nuova lunghezza.

Le complicanze sono poco comuni, ma possono comprendere sanguinamento, infezione, problemi della ferita o, molto raramente, lesioni delle strutture vicine. La tenotomia non va confusa con gli estesi interventi di liberazione di tendini e capsule articolari, oggi riservati a casi selezionati perché possono lasciare maggiore rigidità, dolore e cicatrici.

Manipolazioni, gessi, eventuale tenotomia e tutore sono parti coordinate dello stesso metodo: la correzione ottenuta con i gessi non può essere mantenuta nel tempo senza la successiva fase con il tutore.

Tutore di mantenimento

Subito dopo la rimozione dell’ultimo gesso viene utilizzato un tutore in abduzione, formato da due scarpine collegate da una barra. Il dispositivo mantiene il piede corretto orientato verso l’esterno e riduce il rischio che tendini e legamenti tornino progressivamente alla posizione iniziale.

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Il protocollo più utilizzato prevede il tutore per circa 23 ore al giorno nei primi tre mesi, togliendolo solo per il bagno e la cura della pelle. In seguito viene indossato durante la notte e i sonnellini, per circa 12-14 ore complessive, fino ai quattro-cinque anni. Durata e orari possono essere adattati dall’équipe in base all’età, al rischio di recidiva e alla risposta del piede.

Il tutore non corregge una deformità ancora presente: deve essere applicato solo dopo avere ottenuto una correzione adeguata. Può provocare arrossamenti o piccole lesioni se la misura non è corretta, il tallone scivola nella scarpa o le cinghie sono regolate male. Un lieve arrossamento transitorio può essere comune, mentre vesciche, ferite o dolore persistente richiedono una verifica rapida del dispositivo.

L’aderenza al tutore è uno dei fattori più importanti per prevenire le recidive. Le difficoltà sono frequenti e non devono essere considerate una colpa dei genitori. È utile segnalarle subito al centro, che può controllare la misura, correggere il posizionamento e proporre soluzioni pratiche senza interrompere autonomamente il trattamento.

Recidive e chirurgia

La deformità può ripresentarsi anche dopo una correzione iniziale completa. I primi segnali comprendono una riduzione della capacità di portare il piede verso l’alto, un tallone che torna a inclinarsi verso l’interno, la punta rivolta internamente o un appoggio anomalo durante il cammino.

Se riconosciuta precocemente, la recidiva viene trattata in genere ripetendo manipolazioni e gessi secondo il metodo Ponseti. In casi selezionati può essere necessaria una nuova tenotomia. Nei bambini più grandi con supinazione dinamica durante il cammino può essere indicato il trasferimento del tendine tibiale anteriore, dopo avere recuperato la flessibilità con i gessi.

Gli interventi chirurgici più estesi sono riservati alle deformità rigide che non possono essere corrette con le misure conservative e le procedure limitate. Possono migliorare l’appoggio, ma comportano rischi più elevati di cicatrici, rigidità, debolezza, dolore e necessità di ulteriori operazioni. La scelta deve quindi essere effettuata da un’équipe di ortopedia pediatrica esperta.

Stile di vita e attività quotidiane

Durante la fase con i gessi il bambino può essere accudito normalmente, proteggendo il gesso dall’acqua e seguendo le indicazioni del centro per il bagnetto, il vestiario e il trasporto. Non devono essere inseriti oggetti, creme o polveri sotto il gesso.

Dopo la correzione non sono normalmente necessarie scarpe ortopediche speciali, limitazioni dell’attività fisica o esercizi domestici non prescritti. Quando l’età lo consente, gioco, movimento e sport sono incoraggiati. Massaggi, manipolazioni non specialistiche, osteopatia e rimedi casalinghi non sostituiscono il metodo Ponseti e, se eseguiti forzando il piede, possono causare danni.

Controlli e quando rivolgersi al medico

I controlli proseguono durante l’uso del tutore e, con intervalli stabiliti dall’ortopedico, nel corso dell’infanzia. Il follow-up serve a verificare mobilità, appoggio, crescita, aderenza al tutore e possibili segni iniziali di recidiva.

È opportuno contattare il centro senza attendere il controllo programmato in presenza di:

• problemi di circolazione, gonfiore marcato o dolore durante l’uso del gesso;
• gesso bagnato, rotto, maleodorante o scivolato;
• ferite, vesciche o dolore persistente causati dal tutore;
• difficoltà ripetute nell’applicazione del dispositivo;
• progressiva rigidità della caviglia o ritorno del piede verso l’interno;
• appoggio sul bordo esterno del piede, zoppia o dolore durante il cammino.

Nel piede torto idiopatico isolato trattato correttamente, la maggior parte dei bambini raggiunge una buona funzione e può svolgere le normali attività quotidiane e sportive. Possono comunque persistere una lieve riduzione della mobilità, un piede più piccolo o un polpaccio meno sviluppato, soprattutto nelle forme unilaterali. Queste differenze sono spesso principalmente estetiche e non impediscono una vita attiva.

Fonti e bibliografia

• Manuale di ortopedia e traumatologia di AA.VV. Ed. Elsevier
• Update on clubfoot: etiology and treatment – Matthew B Dobbs, Christina A Gurnett