Escara: significato, immagini, pericoli e terapia

Cos’è l’escara?

L’escara è una porzione di tessuto morto (necrotico) che risulta chiaramente distinta dal tessuto sano circostante.

Si tratta apparentemente (vide infra) di una crosta, tipicamente conseguenza di un’ustione profonda o di un’altra lesione cutanea, come ad esempio:

• cancrena ischemica,
• ulcera cutanea, ad esempio da piaga da decubito o associata al diabete,
• alcune infezioni cutanee profonde, comprese determinate infezioni batteriche, fungine o trasmesse da artropodi,
• raramente, morso di ragni del genere Loxosceles, tra cui il ragno violino presente in Italia, anche se molte lesioni attribuite a un ragno hanno in realtà altre cause.

Quando la lesione è sufficientemente profonda, il processo di guarigione può lasciare una cicatrice cutanea.

Immagini

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By José M. Ramos , Isabel Jado, Sergio Padilla, Mar Masiá, Pedro Anda, and Félix Gutiérrez – Journal of Emerging Infectious Diseases, Volume 19, Number 2—February 2013, online at: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/2/11-1706-f1.htm, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=24750110

L’escara è una crosta?

Seppure visivamente simili, il termine “escara” non è intercambiabile con “crosta”, perché:

• un’escara contiene tessuto necrotico, cioè morto,
• mentre una crosta è composta soprattutto da sangue, siero ed essudato essiccati.

Un’escara è quindi tipicamente una condizione più grave rispetto a una lesione che provochi la semplice formazione di una crosta cutanea, come le classiche abrasioni sulle ginocchia dei bambini.

Come si diagnostica?

L’escara viene riconosciuta principalmente attraverso la visita. Non è però sufficiente osservarne il colore o valutarla da una fotografia: è necessario identificare la causa della lesione, controllare la circolazione e stabilire se siano presenti infezione o danni ai tessuti profondi.

Il medico raccoglie informazioni sulla comparsa e sull’evoluzione della lesione, su eventuali traumi, ustioni, immobilità o pressioni prolungate. Valuta inoltre dolore, febbre e malattie che possono ostacolare la guarigione, come diabete, arteriopatia periferica, insufficienza venosa, neuropatie, malnutrizione o riduzione delle difese immunitarie.

Durante l’esame vengono considerati:

• sede, dimensioni e margini della lesione,
• aspetto asciutto e aderente oppure molle, umido o sollevato,
• presenza di liquido, pus, cattivo odore o sanguinamento,
• rossore, calore, gonfiore e dolore della cute circostante,
• eventuali cavità, esposizione di tendini o ossa e altri segni di interessamento profondo,
• temperatura, colore, sensibilità e perfusione dell’arto.

Quando l’escara ricopre interamente una lesione da pressione, non è possibile stabilirne con precisione la profondità finché il tessuto sottostante non diventa visibile. La lesione viene pertanto considerata non classificabile in profondità, fatta eccezione per situazioni particolari come l’escara stabile del tallone, che può essere opportuno non rimuovere.

Valutazione della circolazione

Se l’escara interessa un piede o un altro tratto di un arto, la circolazione arteriosa deve essere valutata prima di decidere un eventuale sbrigliamento. Il solo controllo dei polsi periferici può non essere sufficiente, soprattutto nelle persone con diabete.

In base al caso possono essere eseguiti l’indice pressorio caviglia-braccio, la misurazione della pressione alle dita, l’analisi delle onde Doppler o un ecocolordoppler. Accertamenti vascolari più approfonditi vengono riservati ai pazienti con sospetta ischemia, cioè un apporto di sangue insufficiente, o quando si valuta una procedura di rivascolarizzazione.

Esami per infezione o danni profondi

Gli esami del sangue non sono necessari per ogni escara. Possono essere richiesti se si sospettano un’infezione significativa, una malattia sistemica o problemi che ostacolano la guarigione. Comprendono, secondo necessità, emocromo, indici di infiammazione, glicemia e valutazione della funzione renale e dello stato nutrizionale.

Una ferita non infetta non richiede di routine un tampone. Se vi sono segni clinici di infezione, il campione microbiologico è più utile quando viene prelevato in profondità, dopo aver pulito la lesione, anziché semplicemente dalla superficie.

Una radiografia può essere indicata se si sospettano gas nei tessuti, corpi estranei o interessamento osseo. Se resta il dubbio di osteomielite, cioè un’infezione dell’osso, può essere necessaria una risonanza magnetica. Una biopsia viene presa in considerazione solo in casi selezionati, per esempio quando la lesione ha un aspetto insolito, non guarisce nonostante cure adeguate o potrebbe dipendere da una malattia infiammatoria o tumorale.

Una valutazione specialistica è particolarmente importante in presenza di diabete, ridotta circolazione, immunodepressione, ustioni profonde, lesioni estese o escare che peggiorano rapidamente.

Come si cura?

Gli obiettivi della cura sono trattare la causa della necrosi, proteggere i tessuti ancora vitali, controllare un’eventuale infezione, garantire un apporto di sangue adeguato e creare le condizioni necessarie alla guarigione. Il trattamento dipende quindi dalla sede, dalla causa, dalla profondità della lesione, dalla circolazione e dalle condizioni generali della persona.

L’escara non deve essere tagliata, sollevata o rimossa a casa. Non vanno applicati disinfettanti aggressivi, sostanze caustiche o rimedi casalinghi, perché possono danneggiare i tessuti e nascondere un’infezione.

Quando l’escara può essere lasciata intatta

Un’escara del tallone asciutta, dura, aderente e integra, senza rossore, gonfiore, fluttuazione o secrezioni, può essere lasciata in sede e controllata nel tempo. In questa situazione può agire come una copertura biologica. Il tallone deve comunque essere protetto dalla pressione e rivalutato periodicamente.

Anche un’escara asciutta associata a una grave riduzione della circolazione non viene in genere rimossa prima della valutazione vascolare e, quando possibile, del ripristino del flusso sanguigno. Aprire la lesione senza una perfusione adeguata potrebbe creare una ferita incapace di guarire. Fanno eccezione le situazioni urgenti, come un’infezione rapidamente progressiva o una cancrena umida, che richiedono un intervento immediato.

Sbrigliamento

Quando è indicato, lo sbrigliamento o debridement rimuove il tessuto morto per permettere una valutazione più precisa della ferita, ridurre gli ostacoli alla guarigione e trattare eventuali raccolte infette. La tecnica viene scelta da personale sanitario formato.

• Sbrigliamento tagliente o chirurgico: è il metodo più rapido ed è spesso necessario in caso di necrosi estesa, raccolte di pus o infezione. Può provocare dolore e sanguinamento e richiede particolare cautela in presenza di ischemia, disturbi della coagulazione o terapie anticoagulanti.
• Sbrigliamento autolitico: utilizza medicazioni che favoriscono la naturale degradazione del tessuto necrotico. È generalmente meno traumatico, ma più lento e non è adatto come unico trattamento quando l’infezione richiede un intervento rapido.
• Sbrigliamento enzimatico o meccanico: può essere impiegato in casi selezionati. La scelta dipende dal tipo di ferita, dalla disponibilità dei prodotti e dall’esperienza dell’équipe; alcune tecniche possono irritare o danneggiare anche tessuto sano.
• Terapia larvale: viene utilizzata raramente e soltanto in centri esperti, quando altre modalità non sono indicate o non hanno funzionato.

L’escarotomia non è sinonimo di rimozione dell’escara. È un’incisione di emergenza praticata soprattutto nelle ustioni profonde circonferenziali quando la rigidità del tessuto bruciato ostacola la circolazione di un arto o l’espansione del torace.

Medicazioni e trattamento della causa

Dopo un eventuale sbrigliamento, la ferita viene pulita e coperta con una medicazione scelta in base a profondità, quantità di essudato, dolore e condizioni della cute circostante. Non esiste una medicazione migliore per tutte le escare. Una lesione aperta richiede in genere un ambiente controllato e adeguatamente umido, mentre un’escara stabile e asciutta che si è deciso di non rimuovere va mantenuta protetta e asciutta.

La terapia deve inoltre intervenire sulla causa:

• nelle lesioni da pressione occorre scaricare la zona, cambiare posizione e usare superfici o dispositivi adeguati,
• nelle ulcere del piede associate al diabete è necessario ridurre il carico, controllare l’infezione e valutare circolazione e neuropatia,
• in presenza di ischemia può essere necessaria una rivascolarizzazione eseguita dallo specialista,
• le ustioni profonde devono essere valutate in un centro con competenze specifiche,
• compressione e trattamento dell’edema sono indicati soltanto quando appropriati e dopo aver escluso una compromissione arteriosa rilevante.

La terapia a pressione negativa può essere utile per alcune ferite aperte dopo un’adeguata pulizia o uno sbrigliamento, ma non viene applicata sopra un’escara integra né in presenza di necrosi, ischemia o infezione non controllate. Innesti cutanei e altri interventi ricostruttivi sono riservati a lesioni profonde o estese accuratamente selezionate.

Antibiotici

Gli antibiotici sistemici sono indicati quando vi sono segni clinici di infezione dei tessuti, cellulite, osteomielite o sepsi. Non favoriscono la guarigione di un’escara non infetta e non devono essere prescritti soltanto perché nella ferita sono presenti batteri, una condizione frequente nelle lesioni croniche. La scelta del farmaco e la durata della terapia dipendono dalla gravità, dalla sede, dagli esami microbiologici e dalle condizioni del paziente.

Antisettici e medicazioni antimicrobiche possono essere utilizzati per periodi limitati in situazioni selezionate. Un impiego prolungato e non controllato può irritare i tessuti e non sostituisce lo sbrigliamento, il ripristino della circolazione o il trattamento di un’infezione profonda.

Stile di vita e assistenza quotidiana

Smettere di fumare migliora la circolazione e le possibilità di guarigione. Nelle persone con diabete è importante mantenere il controllo della glicemia concordato con il medico. Un’alimentazione equilibrata, con un apporto adeguato di energia e proteine, e una corretta idratazione sostengono la riparazione dei tessuti; integratori proteici, vitaminici o minerali sono utili soprattutto in presenza di malnutrizione o carenze accertate e non dovrebbero essere assunti indiscriminatamente.

È inoltre essenziale evitare sfregamenti e pressioni sulla zona, seguendo il programma di mobilizzazione e scarico indicato dai sanitari. La medicazione deve essere mantenuta pulita e sostituita con la frequenza prescritta, senza applicare oli essenziali, preparati erboristici, miele alimentare o altre sostanze non sterili. I prodotti a base di miele medicale possono essere presi in considerazione soltanto come medicazioni sterili per casi selezionati: le evidenze non ne dimostrano un beneficio universale e non sostituiscono le cure necessarie.

Quando rivolgersi urgentemente al medico

È necessario contattare rapidamente il medico o il centro che segue la ferita se l’escara diventa umida, molle o instabile, se compaiono secrezioni, cattivo odore, aumento del dolore, rossore, gonfiore o febbre.

Occorre rivolgersi subito al pronto soccorso in presenza di peggioramento rapido, dolore molto intenso o sproporzionato, bolle o crepitii della pelle, confusione, debolezza marcata, arto freddo o pallido, perdita improvvisa della sensibilità o del movimento, oppure una colorazione scura che si estende. Nelle persone con diabete, problemi circolatori o difese immunitarie ridotte anche segni locali modesti richiedono una valutazione tempestiva.

Il follow-up serve a controllare dimensioni e aspetto della lesione, circolazione, dolore, eventuali segni di infezione e risposta al trattamento. Se la ferita non migliora come previsto, la diagnosi e il piano terapeutico devono essere rivalutati da un’équipe con competenze nella cura delle ferite e, quando necessario, da dermatologo, chirurgo vascolare, diabetologo, chirurgo plastico o specialista delle ustioni.