Volvolo gastrico: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Il termine volvolo indica la rotazione di un viscere attorno al proprio asse; è una condizione non comune, che di norma interessa i visceri addominali (stomaco e intestino, per esempio).

La conseguenza della rotazione è la compromissione della circolazione, sia arteriosa che venosa:

• Vene: a causa della ridotta pressione esercitata dal sangue che vi scorre, le vene vengono più rapidamente e profondamente compresse, con la conseguenza di un progressivo ristagno di sangue e accumulo di sostanze di rifiuto dei tessuti periferici, che non possono più essere smaltiti.
• Arterie: nei vasi che portano il sangue ossigenato dal cuore ai tessuti periferici, la pressione del sangue è più elevata e questo consente una maggior resistenza alla compressione indotta dalla rotazione. I rischi sono tuttavia altrettanto drammatici, in quanto viene meno il rifornimento di molecole nutritive e soprattutto ossigeno al tessuto colpito (stomaco).

Il volvolo gastrico è quindi una torsione di 180 o più gradi di tutto o di parte dello stomaco.

La sintomatologia può essere talvolta aspecifica, ma generalmente consiste in una caratteristica triade formata da

• dolore epigastrico intenso,
• conati (a causa del sapore acido in bocca) senza vomito,
• impossibilità di introdurre un sondino nasogastrico.

Possono poi comparire

• dolore riferito alla spalla sinistra,
• malessere generalizzato.

La diagnosi inizia con un sospetto clinico laddove il paziente presenta un addome acuto, a seguire alcuni esami strumentali possono ovviamente aiutare a guidare dal sospetto alla diagnosi ed alla successiva risoluzione terapeutica che è ovviamente di tipo chirurgico.

La prognosi è strettamente correlata alla tempestività con cui avviene la risoluzione del volvolo.

Richiami di anatomia

Lo stomaco è uno dei principali visceri localizzati a livello dell’addome superiore; è connesso all’esofago superiormente, mediante una valvola definita “cardias”, ed all’intestino tenute inferiormente mediante una valvola definita “piloro”.

È possibile suddividerlo idealmente in 4 parti:

• fondo gastrico,
• grande curvatura,
• piccola curvatura,
• antro gastrico o anche detta regione antro-pilorica,

ciascuna delle quali in grado di ricoprire un ruolo essenziale nella funzionalità digestiva, che si traduce quindi in temibili conseguenze in caso di perdita.

Cause

Il rischio di “torsione” di un organo attorno al proprio asse è strettamente correlato

• all’anatomia dell’organo stesso (ovvero alcune conformazioni anatomiche possono predisporre più di altre a tale movimento),
• alla sua localizzazione,
• alle struttura circostanti
• e ai meccanismi di fissità che ancorano tale organo alle strutture circostanti.

Lo stomaco è un organo abbastanza corto e poco mobile, per questo il rischio di torsione non è fortunatamente così frequente; quando nonostante tutto si verifichi la rotazione, la conseguenza è la comparsa di:

• ischemia, ossia una riduzione dell’afflusso di sangue ossigenato (condizione parzialmente reversibile),
• infarto d’organo e necrosi, ossia la morte del tessuto (condizione irreversibile).

Qualora si verifichi la necrosi di porzioni dello stomaco, queste non potranno più essere ripristinate, con conseguenza permanenti sulla funzionalità digestiva.

Un’ulteriore temibile complicanza del volvolo è costituita dalla sovradistensione del viscere, con rischio di perforazione e successivo spandimento in addome del contenuto gastrico (sia materiale digestivo, che acido).

Sintomi

La clinica è quella di un addome acuto, quindi i sintomi del volvolo gastrico sono:

• dolore epigastrico intenso,
• conati (a causa del sapore acido in bocca) senza vomito,
• addome a tavola, teso, dolente e dolorabile alla palpazione sia superficiale che profonda

e possono poi comparire sintomi sistemici come

• calo di pressione sanguigna,
• aumento della frequenza cardiaca,
• aumento della frequenza respiratoria,
• malessere,
• febbre,
• sudorazione.

Diagnosi

Il riconoscimento tempestivo del volvolo gastrico rappresenta una sfida clinica cruciale, poiché il ritardo diagnostico aumenta esponenzialmente il rischio di necrosi tissutale e perforazione. Il percorso diagnostico moderno si avvale di una combinazione di valutazione clinica e tecniche di imaging avanzate.

Valutazione clinica e sospetto diagnostico

Il medico si basa inizialmente sulla presenza della triade di Borchardt, considerata altamente suggestiva di volvolo gastrico acuto: dolore epigastrico violento, conati di vomito ripetuti ma improduttivi (il paziente non riesce a rigettare il contenuto gastrico) e l’impossibilità tecnica per il personale sanitario di inserire un sondino nasogastrico nello stomaco.

Imaging radiologico

La conferma definitiva avviene quasi sempre attraverso esami radiologici:

• Radiografia dell’addome e del torace: è spesso il primo esame eseguito in emergenza. Può mostrare uno stomaco enormemente dilatato con la presenza di uno o due livelli idroaerei (segno di ristagno di liquidi e gas). In caso di perforazione, può rivelare la presenza di aria libera sotto il diaframma.
• TAC addominale con mezzo di contrasto: rappresenta oggi lo standard di riferimento (gold standard). Questo esame permette non solo di confermare la torsione, ma anche di visualizzare il “segno del vortice” (whirl sign), ovvero la rotazione dei vasi sanguigni e delle strutture mesenteriche. La TAC è fondamentale per valutare lo stato di vascolarizzazione dello stomaco e identificare cause sottostanti, come un’ernia iatale complicata.
• Ecografia addominale: sebbene sia operatore-dipendente e talvolta limitata dal gas intestinale, può essere utile nelle fasi iniziali per escludere altre cause di addome acuto, come la colecistite o la pancreatite.

Endoscopia digestiva

L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) ha un duplice ruolo. In fase diagnostica, può mostrare una torsione della mucosa gastrica che impedisce il passaggio dello strumento. Tuttavia, deve essere eseguita con estrema cautela per evitare di peggiorare un’eventuale ischemia o causare una perforazione su un tessuto già fragile.

Esami di laboratorio

I test ematici sono utilizzati per valutare la gravità del quadro clinico complessivo. Un aumento dei globuli bianchi (leucocitosi) e dei livelli di lattati nel sangue è spesso indice di sofferenza ischemica o necrosi gastrica, indicando la necessità di un intervento chirurgico immediato.

Cura

Il trattamento del volvolo gastrico è un’emergenza medica che richiede un approccio multidisciplinare. Gli obiettivi primari sono la riduzione della torsione (detorsione), la decompressione dello stomaco, la valutazione della vitalità del tessuto e la prevenzione delle recidive.

Stabilizzazione e decompressione

Prima dell’intervento definitivo, il paziente deve essere stabilizzato con la somministrazione di liquidi per via endovenosa per correggere la disidratazione e lo squilibrio degli elettroliti. Si tenta, quando possibile, una decompressione gastrica tramite sondino o per via endoscopica per ridurre la pressione all’interno dello stomaco e migliorare la circolazione sanguigna locale.

Approccio chirurgico

La chirurgia rimane il pilastro del trattamento, specialmente nei casi acuti:

• Laparoscopia: nelle fasi iniziali o in pazienti stabili, si preferisce l’approccio mininvasivo (laparoscopia), che permette una ripresa più rapida. Attraverso piccole incisioni, il chirurgo riporta lo stomaco nella sua posizione corretta.
• Laparotomia (chirurgia aperta): è necessaria nei casi di shock, sospetta perforazione o quando la necrosi gastrica è estesa. Se una parte dello stomaco è morta (necrosi), il chirurgo deve procedere alla sua asportazione (gastrectomia parziale o totale).
• Gastropepessi: per evitare che il volvolo si ripresenti, lo stomaco viene fissato alla parete addominale o al diaframma. Questo passaggio è essenziale per garantire la stabilità dell’organo a lungo termine.
• Riparazione di difetti associati: se il volvolo è causato da un’ernia iatale o da un difetto del diaframma, il chirurgo provvederà alla riparazione di tale anomalia durante lo stesso intervento.

Opzioni endoscopiche

In pazienti molto anziani o con condizioni di salute estremamente fragili che renderebbero la chirurgia troppo rischiosa, è possibile tentare una detorsione endoscopica. In alcuni casi, può essere posizionata una sonda per gastrostomia percutanea (PEG) che, oltre a permettere l’alimentazione, funge da ancoraggio meccanico per mantenere lo stomaco in sede.

Stile di vita e recupero post-operatorio

Dopo la risoluzione del volvolo gastrico, il paziente deve seguire un percorso di riabilitazione alimentare. Inizialmente la dieta sarà esclusivamente liquida o semiliquida, per poi progredire lentamente verso cibi solidi.

È fondamentale adottare alcune abitudini per non sovraccaricare lo stomaco:

• Consumare pasti piccoli e frequenti (5-6 al giorno) invece di pochi pasti abbondanti.
• Masticare accuratamente e lentamente per favorire la digestione.
• Evitare l’assunzione di grandi quantità di liquidi durante i pasti solidi per non indurre una distensione gastrica eccessiva.
• Mantenere una posizione eretta per almeno un’ora dopo aver mangiato per facilitare lo svuotamento gastrico.

Il monitoraggio regolare con il proprio specialista è essenziale per verificare la corretta funzionalità digestiva e prevenire eventuali complicanze a lungo termine, come la sindrome da svuotamento rapido (dumping syndrome) o carenze nutrizionali qualora sia stata eseguita una resezione parziale del viscere.