Introduzione
Un foro maculare è una rara condizione dell’occhio che può causare l’offuscamento della visione centrale, quella porzione del campo visivo che utilizziamo ad esempio per guidare e leggere.
La macula è una piccola area che si trova al centro della retina, lo strato di tessuto fotosensibile posto nella parte posteriore dell’occhio; i fori maculari sono vere e propri aperture che si formano nella macula, tipicamente in seguito a cambiamenti legati all’età.
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I sintomi potrebbero essere così lievi da non richiedere alcun tipo di terapia, ma nel caso di interferenza più severa con la vista (o qualora si rilevi un progressivo aumento della dimensione) è possibile ricorrere alla chirurgia.
Cause
Nella maggior parte dei pazienti il foro maculare è conseguenza dei fisiologici cambiamenti che subiscono gli occhi con il passare degli anni; il vitreo (il liquido trasparente simile a un gel che riempie l’occhio e gli conferisce una forma rotonda) tende a restringersi e allontanarsi dalla retina (distacco del vitreo) ed è un fenomeno comune alla maggior parte delle persone anziane.
Nei soggetti in cui il vitreo è attaccato più saldamente alla macula, questa subisce una forza di trazione maggiore fino a lacerarsi.
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Tra i fattori di rischio più rilevanti figurano:
- Passato sviluppo di un foro maculare nell’altro occhio
- età superiore ai 60 anni
- sesso femminile
- severa miopia
- precedenti di lesione agli occhi e/o interventi chirurgici oculari.
Una minoranza di casi è invece conseguenza di:
- distacco della retina
- grave lesione agli occhi
- ipermetropia (difetto di refrazione per cui gli oggetti vicini risultano maggiormente sfocati rispetto a quelli lontani)
- gonfiore persistente della retina centrale (edema maculare cistoide).
Sintomi
Se l’occhio opposto a quello colpito da foro maculare è in buona salute, il paziente potrebbe anche non avvertire alcun disturbo, grazie alla capacità di compensazione.
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In presenza di sintomi, tuttavia, questi iniziano in genere in modo lento e progressivo: in principio si potrebbero notare alcune distorsioni o sfocature guardando dritto davanti a sé. Linee o oggetti dritti, come il telaio di una finestra, potrebbero sembrare piegati, ondulati o come se mancasse un pezzo al centro. Questo potrebbe complicare lo svolgimento di semplici attività quotidiane come leggere, scrivere o guidare.
Nel tempo potrebbe comparire un punto sfocato, o addirittura cieco, nella parte centrale del campo visivo; leggendo si potrebbero iniziare a perdere lettere o parole al centro dello sguardo, oppure guardando una persona se ne potrebbe vedere il viso, ma non dettagli come il naso o un occhio.
Non viene percepito alcun dolore.
Complicazioni
Un trattamento eseguito in tempi appropriati offre maggiori probabilità di chiudere il foro e migliorare la vista, che tuttavia non sempre torna normale. Ritardare la valutazione può ridurre le possibilità di recupero e favorire un danno permanente della visione centrale, senza causare cecità assoluta.
Diagnosi
In presenza di visione centrale sfocata o distorta è consigliabile rivolgersi rapidamente a un oculista. La diagnosi richiede una visita oculistica completa e non può essere confermata con la sola descrizione dei sintomi.
L’oculista raccoglie informazioni sull’inizio e sull’andamento dei disturbi, su eventuali traumi o interventi oculari e sulle malattie già note. Valuta quindi l’acutezza visiva e osserva la retina e la macula dopo aver dilatato la pupilla con appositi colliri. Vengono esaminati entrambi gli occhi, anche quando i sintomi riguardano un solo lato.
L’esame fondamentale è la tomografia a coerenza ottica, o OCT. È un’indagine rapida, non invasiva e indolore che utilizza la luce per ottenere immagini molto dettagliate degli strati della retina. Permette di confermare se il difetto interessa tutto lo spessore della macula, misurare il foro, verificare l’eventuale trazione esercitata dal vitreo e programmare il trattamento. L’OCT viene impiegata anche durante il monitoraggio e dopo l’intervento per controllare la chiusura del foro.
È importante distinguere un foro maculare a tutto spessore da un foro lamellare, che interessa solo alcuni strati della retina, da uno pseudoforo associato a una membrana sulla superficie maculare e dalla trazione vitreomaculare senza un foro completo. La diagnosi differenziale comprende inoltre altre cause di distorsione o riduzione della visione centrale, tra cui la degenerazione maculare legata all’età e l’edema maculare.
Gli esami del sangue non sono normalmente necessari. L’angiografia con mezzo di contrasto e altri accertamenti vengono riservati ai casi in cui l’oculista sospetti una diversa malattia della retina o debba chiarire reperti non conclusivi. Dopo la diagnosi è generalmente indicata la valutazione di uno specialista della retina, soprattutto se il foro è a tutto spessore, i sintomi stanno peggiorando o occorre discutere un intervento.
Cura
Gli obiettivi della cura sono chiudere il foro, ridurre la distorsione delle immagini, migliorare o stabilizzare la visione centrale e impedire che il danno progredisca. La scelta dipende dal tipo e dalle dimensioni del foro, dalla sua durata, dalla presenza di trazione del vitreo, dai sintomi e dalle condizioni generali dell’occhio. Colliri, occhiali, laser, integratori ed esercizi oculari non sono in grado di chiudere un foro maculare a tutto spessore.
Osservazione e controlli
Un foro incipiente, un difetto molto piccolo o alcuni fori comparsi dopo un trauma possono talvolta chiudersi spontaneamente. Se i sintomi sono lievi e l’OCT mostra caratteristiche favorevoli, l’oculista può proporre un periodo di osservazione con controlli ravvicinati dell’acutezza visiva e dell’OCT.
L’attesa non è adatta a tutti. Un foro a tutto spessore che si ingrandisce o compromette le attività quotidiane richiede in genere una valutazione chirurgica. È importante anticipare il controllo se aumentano la sfocatura, la distorsione o la macchia centrale.
Vitrectomia
La vitrectomia è il trattamento standard per la maggior parte dei fori maculari a tutto spessore sintomatici. L’intervento viene eseguito da un chirurgo vitreoretinico, spesso in anestesia locale e in regime di chirurgia ambulatoriale o con ricovero breve.
Attraverso piccolissime aperture nella parete dell’occhio il chirurgo rimuove il vitreo, eliminando la trazione sulla macula. Di solito asporta anche la membrana limitante interna, un sottilissimo strato sulla superficie della retina, per favorire la chiusura. Nei fori grandi, cronici o già operati possono essere impiegate tecniche chirurgiche modificate, scelte dallo specialista in base alle caratteristiche dell’occhio.
Al termine viene generalmente inserita una bolla di aria o gas che agisce come un sostegno temporaneo. La bolla viene sostituita gradualmente dai liquidi prodotti naturalmente dall’occhio; il tempo necessario può variare da alcuni giorni a diverse settimane secondo la sostanza utilizzata.
Il foro si chiude dopo una sola operazione in circa 9 pazienti su 10, con probabilità generalmente maggiori nei fori piccoli e presenti da meno tempo. La chiusura anatomica non garantisce tuttavia il completo ritorno alla vista precedente. Molte persone ottengono un miglioramento della nitidezza e della distorsione, ma può rimanere una riduzione della visione centrale. Il recupero è graduale e può proseguire per diversi mesi.
Rischi e limiti dell’intervento
Subito dopo l’operazione la vista è molto sfocata a causa della bolla e può sembrare di guardare attraverso l’acqua. Sono possibili lieve dolore, sensazione di corpo estraneo, arrossamento e difficoltà a valutare le distanze. Un dolore intenso o crescente non è invece normale.
Le possibili complicanze comprendono:
- mancata chiusura o successiva riapertura del foro, con eventuale necessità di un secondo intervento;
- aumento temporaneo della pressione interna dell’occhio;
- lacerazione o distacco della retina;
- infezione o sanguinamento all’interno dell’occhio, complicanze rare ma potenzialmente gravi;
- peggioramento della vista, evenienza poco comune ma possibile;
- comparsa o accelerazione della cataratta nell’occhio operato, molto frequente nelle persone che conservano il cristallino naturale.
Prima dell’intervento occorre comunicare al chirurgo tutte le malattie e i farmaci assunti, compresi anticoagulanti e antiaggreganti. Questi medicinali non devono essere sospesi autonomamente.
Indicazioni dopo l’intervento
Il chirurgo prescrive colliri e programma controlli per verificare la pressione oculare, lo stato della retina e la chiusura del foro. Per un periodo variabile può essere necessario evitare di strofinare l’occhio, nuotare, sollevare pesi e svolgere attività fisiche intense. La guida deve essere ripresa solo quando la vista soddisfa i requisiti di sicurezza e l’oculista lo ritiene possibile.
La posizione a faccia in giù non è necessaria in tutti i pazienti. Le evidenze disponibili non mostrano un beneficio certo nei fori piccoli, mentre nei fori più grandi il chirurgo può consigliarla per alcuni giorni. Durata e posizione devono essere personalizzate, soprattutto in presenza di problemi alla schiena, al collo, respiratori o neurologici. Anche quando non è richiesta la posizione prona, può essere indicato evitare di dormire sulla schiena finché la bolla è presente.
Finché nell’occhio rimane anche una piccola quantità di gas è vietato viaggiare in aereo o raggiungere quote elevate senza l’autorizzazione dell’oculista. La riduzione della pressione atmosferica può far espandere la bolla e provocare un pericoloso aumento della pressione oculare. Prima di qualsiasi intervento, procedura odontoiatrica, parto o anestesia è inoltre indispensabile avvertire i sanitari della presenza della bolla: il protossido di azoto non deve essere utilizzato perché può causarne una rapida espansione.
Dopo l’operazione occorre contattare immediatamente l’oculista o un servizio di emergenza in caso di dolore forte o in aumento, improvviso peggioramento della vista, marcato arrossamento, secrezioni, nuovi lampi, rapido aumento delle miodesopsie o comparsa di un’ombra simile a una tenda nel campo visivo.
Alternative per casi selezionati
L’iniezione di una piccola bolla di gas senza vitrectomia, detta vitreolisi pneumatica, può essere presa in considerazione da alcuni centri per fori piccoli associati a trazione vitreomaculare. Non è il trattamento standard: le evidenze sono meno solide rispetto a quelle disponibili per la vitrectomia e rimangono possibili l’aumento della pressione, una lacerazione o il distacco della retina e la necessità di un successivo intervento.
L’ocriplasmina, utilizzata in passato per alcune forme di trazione vitreomaculare associate a piccoli fori, non è più autorizzata nell’Unione Europea e non rappresenta un’opzione terapeutica disponibile.
Stile di vita
Non esistono alimenti, integratori o esercizi capaci di riparare il foro. Nell’attesa della visita o durante il recupero possono essere utili una buona illuminazione, caratteri ingranditi e altri ausili per la lettura. È prudente evitare la guida se la visione centrale è distorta o insufficiente. Dopo l’intervento devono prevalere le indicazioni personalizzate del chirurgo, senza ricorrere a rimedi casalinghi o colliri non prescritti.
Fonti e bibliografia
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