Distacco posteriore del vitreo: sintomi, pericoli e tempi di guarigione

Introduzione

L’umor vitreo è una sostanza di consistenza gelatinosa che riempie la cavità interna dell’occhio tra il cristallino e la retina. È composto prevalentemente da acqua e, in piccola parte, da collagene, acido ialuronico e altre sostanze. Le sue sottili fibre aderiscono in alcuni punti alla retina, lo strato di tessuto fotosensibile posto nella parte posteriore dell’occhio.

Invecchiando, il vitreo tende a diventare più liquido e a separarsi dalla retina. Questa condizione prende il nome di distacco posteriore del vitreo; accade tipicamente dopo i 50 anni e non sempre causa sintomi evidenti. Quando presenti, il sintomo più comune consiste in un improvviso aumento delle miodesopsie, piccole macchie scure o linee ondulate che fluttuano attraverso la vista, spesso chiamate anche mosche volanti. Alcuni pazienti lamentano inoltre lampi di luce, percepiti soprattutto nella parte laterale del campo visivo.

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In alcuni casi il distacco del vitreo causa problemi più gravi, che richiedono un trattamento immediato. L’unico modo per stabilire se siano presenti lacerazioni o altre complicazioni della retina è sottoporsi tempestivamente a una visita oculistica con dilatazione della pupilla.

Colpisce generalmente dopo i 50 anni, con un rischio che aumenta con l’età, ed è particolarmente comune dopo gli 80 anni. I soggetti miopi, soprattutto se affetti da miopia elevata, sono maggiormente esposti rispetto alla popolazione generale.

In assenza di complicazioni non è normalmente necessaria alcuna terapia. Se le miodesopsie persistono e compromettono in modo importante le attività quotidiane, in casi selezionati può essere presa in considerazione la vitrectomia, dopo un’attenta valutazione dei benefici e dei rischi.

La prognosi è generalmente ottima e, salvo complicazioni, i sintomi tendono a diventare progressivamente meno evidenti nell’arco di settimane o mesi.

Cause

La causa principale del distacco del vitreo è l’invecchiamento.

Normalmente, in un individuo giovane e sano, il vitreo ha una consistenza gelatinosa ed è aderente alla retina. Con il passare degli anni subisce in particolare due fenomeni:

• sinchisi, ovvero la progressiva liquefazione del vitreo;
• sineresi, ovvero l’aggregazione delle fibrille di collagene e il graduale collasso della struttura del vitreo. Gli aggregati possono proiettare ombre sulla retina e dare origine alle miodesopsie.

Questi cambiamenti indeboliscono progressivamente l’adesione tra vitreo e retina, fino a determinarne la separazione.

Il processo è spesso spontaneo, ma può comparire prima o essere favorito da eventi quali:

• chirurgia della cataratta, LASIK e altri interventi oculari;
• traumi oculari;
• uveiti e altre infiammazioni all’interno dell’occhio.

Fattori di rischio

I fattori di rischio più importanti in grado di favorire o anticipare il distacco posteriore del vitreo comprendono:

• età avanzata;
• miopia, soprattutto se elevata;
• precedenti traumi oculari;
• chirurgia oculare, in particolare l’intervento per la cataratta;
• infiammazioni oculari, come l’uveite;
• alcune condizioni meno comuni, tra cui la retinite pigmentosa e la sindrome di Stickler;
• precedente distacco posteriore del vitreo nell’altro occhio.

Sintomi

Nella maggior parte degli individui le prime fasi della condizione sono asintomatiche e non vengono rilevate clinicamente. Il distacco posteriore del vitreo è tuttavia una delle cause più comuni di comparsa improvvisa delle miodesopsie, percepite come puntini, filamenti, ragnatele o anelli nel campo visivo. Queste opacità si muovono con i movimenti degli occhi e possono continuare a spostarsi brevemente quando lo sguardo si ferma. Diventano particolarmente evidenti osservando superfici chiare e uniformi, come una parete bianca o il cielo.

Il secondo sintomo caratteristico è la percezione di lampi luminosi, più spesso nella parte laterale del campo visivo e in ambienti poco illuminati.

Può comparire anche offuscamento della vista. Una riduzione improvvisa o marcata della capacità visiva, una pioggia di nuovi puntini scuri o la comparsa di un’ombra nel campo visivo possono indicare una complicazione e richiedono una valutazione urgente.

Complicazioni

Il distacco del vitreo può talvolta provocare complicazioni potenzialmente pericolose:

• Lacerazione della retina. Durante la separazione, il vitreo può esercitare una trazione tale da produrre una rottura della retina. Se non trattata quando necessario, la lacerazione può favorire il passaggio di liquido sotto la retina e causarne il distacco.
• Distacco della retina. La retina si separa dalla parete interna dell’occhio. Si tratta di un’emergenza oculistica che può provocare una perdita permanente della vista se non viene trattata rapidamente.
• Emorragia vitreale. La trazione può rompere un piccolo vaso sanguigno e causare la comparsa di numerose macchie, annebbiamento o riduzione della vista. La presenza di sangue può impedire di osservare bene la retina e richiede controlli specialistici ravvicinati.
• Foro maculare. La trazione del vitreo può contribuire alla formazione di un’apertura nella macula, la parte della retina responsabile della visione centrale e dei dettagli.
• Pucker maculare o membrana epiretinica. Sulla superficie della macula può svilupparsi lentamente un sottile strato di tessuto, capace di deformare la retina e rendere ondulate o sfocate le immagini.

Queste condizioni possono compromettere la vista e necessitano di una rapida valutazione specialistica.

Quando rivolgersi al medico

Si raccomanda una visita oculistica urgente in caso di improvvisa comparsa o rapido aumento delle miodesopsie, nuovi lampi luminosi, offuscamento o riduzione della vista. Occorre rivolgersi immediatamente a un oculista o a un pronto soccorso oculistico se compare una tenda, un velo o un’ombra scura nel campo visivo, oppure se viene persa una parte della visione. Questi sintomi possono indicare una lacerazione o un distacco della retina.

Una nuova valutazione è necessaria anche quando i sintomi aumentano dopo una prima visita risultata rassicurante, perché alcune lacerazioni retiniche possono comparire durante le settimane successive.

Diagnosi

La diagnosi si basa innanzitutto sulla visita oculistica. L’oculista raccoglie informazioni sulla comparsa dei sintomi, sull’occhio interessato e sulla loro evoluzione, chiedendo in particolare se siano presenti nuovi lampi, una pioggia di miodesopsie, un’ombra nel campo visivo o un calo della vista. Vengono inoltre considerati miopia elevata, traumi recenti, interventi oculari, infiammazioni, precedenti lacerazioni o distacchi della retina e problemi simili nell’altro occhio.

La valutazione comprende normalmente il controllo dell’acutezza visiva e l’esame dell’occhio con lampada a fessura. L’accertamento fondamentale è l’esame del fondo oculare dopo dilatazione della pupilla, che permette di osservare il vitreo, la macula e la retina periferica. L’oculista può esercitare una delicata pressione sulla palpebra o sull’occhio per esaminare le zone più periferiche della retina: la manovra può risultare fastidiosa, ma serve a cercare eventuali lacerazioni, fori o segni iniziali di distacco.

Durante l’esame vengono ricercati anche sangue o cellule pigmentate nel vitreo, reperti che possono aumentare il sospetto di una lacerazione retinica. La diagnosi differenziale comprende altre cause di lampi, miodesopsie o riduzione della vista, tra cui emorragia vitreale, infiammazioni oculari, distacco della retina ed emicrania con aura. L’aura emicranica interessa spesso entrambi gli occhi e produce fenomeni luminosi che si espandono o cambiano forma, ma la distinzione non deve essere affidata soltanto alla descrizione dei sintomi.

Gli esami strumentali non sono sempre necessari. La tomografia a coerenza ottica, o OCT, può essere utile quando il distacco non è chiaramente visibile oppure quando si sospettano trazione vitreomaculare, foro maculare o membrana epiretinica. L’ecografia oculare viene utilizzata soprattutto quando cataratta, emorragia o altre opacità impediscono di osservare adeguatamente il fondo dell’occhio. Può identificare un distacco del vitreo o della retina, ma un risultato negativo non esclude con certezza piccole lacerazioni retiniche.

Se il primo esame non mostra complicazioni, l’oculista stabilisce se e quando ripetere il controllo. Una nuova visita nelle settimane successive è spesso indicata nei distacchi acuti sintomatici e diventa particolarmente importante in presenza di emorragia, miopia elevata, alterazioni della retina periferica o precedenti problemi retinici nell’altro occhio.

Cura

Gli obiettivi della cura sono escludere e trattare tempestivamente le complicazioni della retina, controllare l’evoluzione dei sintomi e, nei rari casi in cui le miodesopsie rimangano gravemente invalidanti, valutarne il trattamento. Il distacco posteriore del vitreo non complicato non richiede normalmente farmaci o interventi.

Osservazione e gestione dei sintomi

Nella maggior parte dei pazienti è sufficiente l’osservazione. Non esistono colliri, integratori o farmaci capaci di far riaderire il vitreo alla retina o di eliminare in modo affidabile le miodesopsie. I lampi tendono generalmente a ridursi quando la separazione del vitreo si completa. Le opacità possono rimanere presenti, ma spesso diventano meno fastidiose nell’arco di settimane o mesi perché si spostano, si modificano e il cervello impara progressivamente a ignorarle.

Durante questo periodo è essenziale controllare l’eventuale comparsa di nuovi sintomi. Un improvviso aumento delle miodesopsie, lampi più frequenti, un calo della vista o la comparsa di una tenda scura richiedono una nuova visita urgente, anche se un controllo precedente non aveva rilevato lacerazioni.

Trattamento delle complicazioni

Se viene individuata una lacerazione retinica considerata a rischio, l’oculista può trattarla con fotocoagulazione laser o crioterapia. Queste procedure creano un’adesione intorno alla rottura e riducono la possibilità che il liquido passi sotto la retina. Possono causare temporaneo fastidio, offuscamento o infiammazione e non eliminano completamente il rischio di nuove lacerazioni; sono quindi necessari i controlli indicati dallo specialista.

Il distacco della retina richiede un intervento urgente. La tecnica viene scelta in base alla posizione e all’estensione del distacco e può comprendere vitrectomia, cerchiaggio o piombaggio sclerale e introduzione di gas o olio di silicone nell’occhio. La tempestività del trattamento è importante soprattutto quando la macula non è ancora coinvolta.

Foro maculare, trazione vitreomaculare e membrana epiretinica vengono valutati da uno specialista della retina. I casi lievi possono essere monitorati con visite e OCT, mentre quelli che causano un significativo peggioramento o una deformazione della visione possono richiedere una vitrectomia.

Vitrectomia per miodesopsie persistenti

La vitrectomia può essere presa in considerazione quando le miodesopsie persistono da tempo, compromettono in modo sostanziale lettura, guida, lavoro o altre attività e non sono spiegate da malattie oculari trattabili diversamente. L’intervento rimuove il gel vitreale e le opacità responsabili delle ombre percepite dal paziente. Può offrire un miglioramento importante, ma non viene proposto di routine perché i sintomi, pur fastidiosi, sono generalmente benigni.

I rischi comprendono sviluppo o accelerazione della cataratta, lacerazioni e distacco della retina, infezione interna dell’occhio, sanguinamento, edema maculare e alterazioni della pressione oculare. Alcune complicazioni possono compromettere permanentemente la vista. La decisione deve quindi essere presa insieme a un chirurgo vitreoretinico, confrontando attentamente l’impatto dei sintomi con i rischi dell’intervento.

Vitreolisi laser

La vitreolisi con laser YAG mira a frammentare o vaporizzare alcune opacità vitreali. Le evidenze sulla sua efficacia e sicurezza rimangono limitate e il trattamento non rappresenta una terapia standard del distacco posteriore del vitreo. L’eventuale beneficio dipende molto dal tipo e dalla posizione delle miodesopsie e non tutti i pazienti sono candidabili.

Tra i possibili rischi rientrano aumento della pressione oculare, cataratta, danni al cristallino o alla retina, emorragia, nuove lacerazioni e distacco della retina. L’eventuale ricorso alla procedura deve essere valutato solo da uno specialista esperto, dopo aver discusso chiaramente l’incertezza dei benefici e le possibili complicazioni. La vitreolisi farmacologica non è un trattamento standard per le comuni miodesopsie associate al distacco del vitreo.

Stile di vita

Non esistono alimenti, esercizi oculari o integratori in grado di prevenire o far regredire il distacco del vitreo. In assenza di complicazioni, la maggior parte delle persone può continuare le normali attività quotidiane, compresi lettura, uso del computer, passeggiate e attività fisica moderata. Non è dimostrato che il riposo prevenga le lacerazioni retiniche.

In presenza di fattori di rischio o reperti sospetti, l’oculista può tuttavia consigliare temporaneamente di evitare sport di contatto, esercizi ad alto impatto, sollevamento di pesi molto elevati o attività con bruschi movimenti della testa. Dopo il trattamento di una lacerazione o di un distacco della retina devono essere seguite scrupolosamente le limitazioni indicate dallo specialista.

Per rendere le miodesopsie meno evidenti può essere utile ridurre l’abbagliamento e regolare luminosità e contrasto degli schermi, ma queste misure alleviano soltanto il disturbo e non modificano la condizione. È prudente evitare di guidare se la vista è annebbiata o se le opacità interferiscono con il campo visivo.

Controlli successivi

Dopo un distacco posteriore del vitreo acuto, l’oculista può programmare uno o più controlli nelle settimane o nei mesi successivi, in base ai sintomi e al rischio individuale. I controlli sono particolarmente importanti se l’esame iniziale non ha permesso di vedere tutta la retina o se sono presenti sangue nel vitreo, miopia elevata, degenerazioni retiniche periferiche o precedenti lacerazioni o distacchi nell’altro occhio.

Indipendentemente dal calendario stabilito, la comparsa di nuovi lampi, una pioggia di miodesopsie, un’ombra laterale, una tenda scura o un calo della vista richiede una valutazione oculistica immediata.

Fonti e bibliografia

• NIH
• Posterior Vitreous Detachment – Faryal Ahmed; Koushik Tripathy