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Capita spesso così: fai un esame del sangue per tutt’altro motivo e accanto ad ALT o AST compare un valore fuori dall’intervallo di riferimento. Oppure è l’ecografia a riportare la parola steatosi, cioè grasso nel fegato. I due reperti finiscono spesso nella stessa frase, «ho il fegato un po’ affaticato», ma raccontano cose diverse.
Le transaminasi alte segnalano che alcune cellule stanno subendo un danno. Non dicono quale sia la causa e non dicono quanto il fegato sia malato. Nella forma più comune di fegato grasso, quella legata al metabolismo, la gravità dipende soprattutto da un altro elemento: la presenza di fibrosi, cioè di tessuto cicatriziale. E la fibrosi può esserci anche con enzimi del tutto normali.
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Che cosa misurano davvero ALT e AST
ALT e AST sono enzimi che aumentano nel sangue quando le cellule che li contengono si danneggiano. Per questo sono indicatori di danno cellulare, non una misura di quanto bene il fegato lavori. L’ALT è più specifica per il fegato, mentre l’AST può salire anche per un danno ai muscoli.
Per capire come funziona il fegato si guardano altri valori, come bilirubina, albumina e INR, un indice della coagulazione. Anche questi vanno interpretati dal medico nel quadro complessivo.
Transaminasi alte possono far sospettare una steatosi, ma gli esami del sangue da soli non la dimostrano. Il grasso nel fegato si valuta con l’imaging, per esempio l’ecografia. Anche l’ecografia ha un limite: non distingue in modo affidabile il grasso semplice dalla steatoepatite, la forma con infiammazione, e non sostituisce la valutazione della fibrosi. La biopsia serve solo in alcuni casi.
Il fegato grasso è solo una delle spiegazioni
Se le transaminasi sono alte, la tentazione è dare la colpa al fegato grasso, soprattutto se l’ecografia lo ha già trovato. Le possibili cause delle transaminasi elevate sono però diverse: la steatosi metabolica, il consumo di alcol, le epatiti virali, il danno da farmaci o integratori, le malattie autoimmuni. E l’elenco non è completo.
Per orientarsi, il medico mette insieme il risultato con gli esami precedenti, i sintomi, quanto alcol bevi e quali farmaci o integratori assumi. Contano anche l’andamento del valore nel tempo, l’entità dell’aumento e le eventuali altre anomalie del referto. Capire se un farmaco c’entra richiede una valutazione clinica.
Confermare l’anomalia con un nuovo prelievo ha senso, ma ripetere soltanto le transaminasi non equivale a cercarne l’origine, e non deve ritardare gli approfondimenti. Allo stesso modo, un valore che torna nella norma al controllo successivo non basta a dimostrare che il problema si è risolto.
Quando serve una valutazione immediata
Un referto alterato richiede di solito un approfondimento programmato con il medico. Esistono però situazioni in cui aspettare non è un’opzione.
Una valutazione immediata è necessaria quando un’epatite acuta, cioè un danno al fegato comparso di recente, si accompagna a:
- alterazioni della coagulazione;
- confusione o altri cambiamenti dello stato mentale, che possono indicare encefalopatia.
Anche un ittero nuovo e senza una spiegazione, con pelle od occhi che diventano gialli, va valutato in tempi brevi.
In questi quadri l’urgenza dipende dai segnali che accompagnano il referto, più che dall’altezza delle transaminasi. Le categorie basate su quante volte il valore supera il limite di riferimento aiutano il medico a inquadrare il caso. Per decidere quando preoccuparsi, però, manca una soglia unica in numeri valida per tutti.
La domanda che conta: quanta fibrosi c’è
Se il quadro fa pensare a una steatosi metabolica, il passo successivo è stimare la fibrosi, perché è la sua gravità a far crescere il rischio di complicanze del fegato. Per questo transaminasi normali non escludono una malattia avanzata.
Negli adulti si usa spesso il FIB-4, un punteggio che stima il rischio di fibrosi avanzata e aiuta a capire chi ha bisogno di approfondire. Un valore sotto 1,3, oppure sotto 2,0 oltre i 65 anni, indica in genere un rischio basso. Nell’intervallo intermedio si considera l’elastografia, un esame di secondo livello dedicato alla fibrosi. Sopra 2,67 si orienta verso lo specialista.
Il FIB-4 è una stima di probabilità e fa parte del percorso medico, non è uno strumento di autodiagnosi. Un valore basso rende improbabile una fibrosi avanzata ma non la esclude, e sotto i 35 anni il punteggio è meno affidabile. Anche un valore alto indica la necessità di approfondire, non una diagnosi di cirrosi.
Se il fegato grasso è confermato e c’è sovrappeso o obesità, una perdita di peso sostenuta può ridurre il grasso nel fegato e migliorare infiammazione e fibrosi. Sono miglioramenti osservati nel tessuto epatico. Le prove disponibili non dimostrano ancora che si traducano in una vita più lunga.
Nel seguire il fegato nel tempo, quindi, il numero delle transaminasi dice meno di quanto sembri. Può scendere senza che la malattia sia guarita e può essere normale in presenza di fibrosi avanzata. Le decisioni si basano sullo stato del tessuto, stimato con gli strumenti adatti.
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