Scompenso cardiaco e fibrillazione atriale: quale relazione c'è e perché possono aggravarsi a vicenda?

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Chi riceve una diagnosi di scompenso cardiaco sente spesso nominare anche la fibrillazione atriale, e viceversa. Le due condizioni si presentano insieme di frequente e condividono fattori predisponenti come l’età avanzata, la pressione alta e l’obesità. Da sola, questa coesistenza non dice quale sia arrivata per prima.

Il legame però va oltre il terreno comune. La relazione viaggia nei due sensi: ciascuna condizione può favorire la comparsa o il peggioramento dell’altra. “Può” resta la parola giusta, perché si tratta di un rischio con meccanismi conosciuti, non di un destino. Per contrastarlo serve capire che cosa succede in ciascuna direzione.

Fotoillustrazione realizzata con l’ausilio di software IA

Come un battito disordinato affatica il cuore

Nella fibrillazione atriale gli atri, le due camere superiori del cuore, smettono di contrarsi in modo efficace. Si agitano in modo disordinato invece di spingere il sangue verso i ventricoli, le camere che lo pompano in circolo.

Il problema maggiore riguarda spesso proprio i ventricoli. Quando il loro battito diventa rapido o irregolare, può compromettere il riempimento del cuore: il cuore si carica di sangue in modo meno efficiente a ogni ciclo. Nel tempo, questo può contribuire allo scompenso.

È una spiegazione di come può andare, non una previsione per il singolo. Molte persone con fibrillazione hanno un battito che resta su frequenze moderate, e non tutte sviluppano uno scompenso.

In alcune persone, però, l’aritmia arriva a causare o aggravare un indebolimento del ventricolo sinistro, la principale camera di pompaggio. I medici la chiamano cardiomiopatia indotta dall’aritmia, e può comparire anche senza frequenze costantemente molto alte. Con un buon controllo del ritmo questa disfunzione può migliorare, talvolta del tutto, anche se il recupero non è garantito.

Come un cuore scompensato prepara il terreno all’aritmia

Nell’altra direzione il percorso passa dagli atri. Lo scompenso può favorire la fibrillazione modificando il funzionamento e la struttura di queste camere, un processo chiamato rimodellamento atriale. Un atrio alterato diventa un terreno più adatto all’aritmia.

Accanto a questo meccanismo c’è ciò che si osserva nei pazienti: in chi ha uno scompenso, la fibrillazione tende più spesso a ripresentarsi dopo essere stata trattata e a progredire. È un’associazione statistica, non una sequenza che si ripete identica in ogni persona.

Quando le due condizioni convivono, il quadro complessivo si fa più serio. La loro presenza insieme si associa a una prognosi peggiore. In chi ha la fibrillazione, la comparsa dello scompenso va di pari passo con un rischio più alto di morte e di coaguli che bloccano un vaso, come accade nell’ictus.

Questo rischio ha più di una causa. Pesano la gravità della malattia del cuore e le altre patologie presenti, non soltanto l’aritmia.

Quando le palpitazioni non possono aspettare

Le palpitazioni accompagnate da dolore al petto, difficoltà a respirare o svenimento richiedono una valutazione urgente. Una grave difficoltà respiratoria è un’emergenza: in quel caso chiama subito il 112, o il 118 nelle zone dove è ancora il numero attivo.

Perché la cura deve tenere insieme le due condizioni

Da questo intreccio discende il modo di trattarle: la gestione deve affrontare entrambe le condizioni. In pratica si lavora su tre fronti in parallelo: la terapia dello scompenso, il controllo della frequenza o del ritmo cardiaco e la prevenzione dell’ictus in base al rischio della singola persona.

La combinazione concreta cambia da paziente a paziente. Dipende da quanto bene pompa il ventricolo, dai sintomi, dalle altre malattie presenti e da come vengono tollerati i farmaci.

Anche la scelta tra riportare il cuore a un ritmo regolare e limitarsi a rallentarlo dipende dal metodo usato e dal tipo di paziente. Con i farmaci che agiscono sul ritmo, nello scompenso con pompa indebolita, i benefici sugli esiti sono risultati discontinui.

Un’opzione con dati più solidi, in un gruppo preciso di persone, è l’ablazione transcatetere, una procedura eseguita tramite catetere. Riguarda chi ha uno scompenso con frazione di eiezione ridotta, cioè un ventricolo che a ogni battito espelle una quota bassa del sangue che contiene.

Un’analisi che ha riunito 12 studi randomizzati, con 2.465 partecipanti, ha confrontato l’ablazione con la terapia convenzionale. In questo gruppo l’ablazione ha ridotto di circa il 40% gli episodi di peggioramento dello scompenso, tra ricoveri, aggravamenti e visite non programmate, e di poco più di un terzo la mortalità. Il beneficio riguarda pazienti selezionati, non chiunque abbia le due condizioni.

Nello scompenso con frazione di eiezione preservata i dati raccontano un’altra storia: un beneficio convincente sugli eventi di scompenso non è emerso. Le prove sono poche ed eterogenee, quindi non bastano né a promettere vantaggi né a giudicare l’intervento inutile.

Conta anche come si definiscono i gruppi. Le linee guida europee sullo scompenso hanno ampliato la frazione di eiezione ridotta fino a comprendere i valori sotto il 50%. I risultati ottenuti con i criteri precedenti valgono quindi per le persone studiate allora, non automaticamente per tutto il nuovo gruppo.

Gli anticoagulanti hanno uno scopo diverso dal sistemare il battito. Servono a prevenire ictus ed embolie in chi ha un rischio elevato di coaguli. Per questo tornare a un ritmo normale non basta per decidere di sospenderli: la scelta richiede una valutazione del rischio di coaguli e di sanguinamento, e va presa con il medico, mai da soli.

Vista così, la relazione nei due sensi ha anche un risvolto pratico. In una parte delle persone il cuore che pompa male sta pagando il prezzo di un ritmo disordinato, e controllare l’aritmia può alleggerire anche lo scompenso. Quanto possa farlo, e con quale strumento, dipende dal tipo di scompenso e dalla persona.

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