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La notizia in breve
In Italia si eseguono oltre 14.400 interventi di Tavi all’anno, la procedura di sostituzione valvolare percutanea a cuore battente e senza apertura del torace, che riguarda una popolazione sempre più giovane. Al congresso della Società Italiana di Cardiologia Interventistica (Gise), apertosi a Milano, è emersa la necessità di gestire a lungo termine il paziente tramite il gruppo multidisciplinare dell’Heart Team, considerando la prima protesi cardiaco-aortica in funzione di un futuro secondo impianto. L’evoluzione “impone di considerare la prima protesi come la prima mossa di una strategia per l’intero arco di vita della persona”.
Il cambio di approccio segue le nuove Linee Guida europee Esc/Eacts sulle valvulopatie, che abbassano da 75 a 70 anni l’età indicata per la raccomandazione di prima scelta alla Tavi nella stenosi aortica tricuspide.
Il presidente del Gise, Alfredo Marchese, ha spiegato in una nota che la Tavi costituisce una risposta alla stenosi valvolare aortica severa e sintomatica, patologia degenerativa progressiva che, senza correzione, porta il ventricolo sinistro all’affaticamento continuo e all’insufficienza cardiaca. L’intervento diventa urgente in presenza di affanno per lievi sforzi, dolore al petto, vertigini o svenimenti improvvisi.
Riguardo al nuovo criterio anagrafico, Marchese ha affermato che “questo ci impone un cambio di prospettiva radicale”, aggiungendo: “Oggi progettiamo la salute del cuore del paziente per i successivi 20 o 30 anni. Scegliere la prima valvola significa garantire che l’anello aortico sia dimensionato alla perfezione per evitare sovraccarichi al cuore, posizionare la protesi in modo da lasciare le arterie coronarie sempre liberamente accessibili per trattare eventuali infarti futuri, e predisporre l’anatomia cardiaca a un eventuale secondo impianto mini-invasivo a distanza di anni, in totale sicurezza”.
Fotoillustrazione realizzata con l’ausilio di software IA
Che cos’è la stenosi aortica
La valvola aortica regola il passaggio del sangue dal ventricolo sinistro all’aorta. Nella forma degenerativa, tipica dell’età avanzata, i lembi valvolari si ispessiscono e si calcificano progressivamente, riducendo l’apertura. Il ventricolo deve quindi spingere contro una resistenza crescente: inizialmente compensa ispessendo la propria parete, ma nel tempo questo adattamento si esaurisce e può evolvere verso lo scompenso.
La malattia resta a lungo silenziosa. Quando compaiono i sintomi classici, cioè affanno sotto sforzo, dolore toracico e svenimenti, il quadro è considerato avanzato e la prognosi senza correzione meccanica peggiora in modo marcato. Non esistono terapie farmacologiche in grado di arrestare o invertire la calcificazione: i farmaci possono alleviare alcuni sintomi, ma la soluzione è la sostituzione della valvola.
Chirurgia e via percutanea
Le opzioni principali sono due. La sostituzione chirurgica richiede l’apertura del torace e la circolazione extracorporea, e consente di impiantare protesi biologiche oppure meccaniche. Le valvole meccaniche durano molto a lungo ma impongono una terapia anticoagulante per tutta la vita. La TAVI, invece, introduce una protesi biologica attraverso un’arteria, di solito quella femorale, e la posiziona all’interno della valvola malata, con tempi di recupero generalmente più brevi.
Abbassare l’età di riferimento a 70 anni significa estendere la procedura a persone con un’aspettativa di vita più lunga. Questo sposta l’attenzione su un punto che negli anziani pesava meno: la durata della protesi biologica, che con gli anni va incontro a un deterioramento strutturale.
La logica della “strategia per tutta la vita”
Se la prima valvola potrebbe non bastare per l’intero arco di vita, la sua scelta deve tenere conto di un possibile secondo intervento. Una delle opzioni è il valve-in-valve, cioè l’impianto di una nuova protesi dentro quella degenerata. Perché sia fattibile servono spazio sufficiente e un dimensionamento corretto fin dall’inizio: una protesi troppo piccola rispetto al paziente lascia un ostacolo residuo al flusso, che il ventricolo continua a subire.
C’è poi la questione delle arterie coronarie, che nascono appena sopra la valvola aortica. Una protesi posizionata male, o un secondo impianto sovrapposto al primo, può rendere difficile raggiungerle con un catetere in caso di futuri problemi coronarici. Per questo la valutazione anatomica preliminare, basata soprattutto sulla TAC, ha un peso centrale.
Cosa resta incerto
I dati di durata delle protesi percutanee nel lungo periodo sono ancora in via di consolidamento, soprattutto nei pazienti più giovani, che le sollecitano per più anni. La raccomandazione riguarda la stenosi su valvola tricuspide. La valvola bicuspide, un’anomalia congenita più frequente tra chi sviluppa la malattia in età meno avanzata, presenta un’anatomia più complessa e un’evidenza meno solida.
Per queste ragioni la decisione tra chirurgia e TAVI non dipende dalla sola età. Pesano anche l’anatomia, le altre malattie presenti, il rischio operatorio e le preferenze della persona, aspetti che l’Heart Team valuta caso per caso.
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