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Ogni tanto salta fuori la storia del nonno che ha fumato due pacchetti al giorno per settant’anni ed è morto a 98 anni cadendo dalle scale. È un aneddoto che funziona perché sembra smontare tutto quello che si sa sul fumo. Se lui ce l’ha fatta, forse il rischio è esagerato, forse dipende dai geni, forse basta avere fortuna.
Il problema è che quella storia racconta solo la metà giusta delle persone da guardare.
Fotoillustrazione realizzata con l’ausilio di software IA
Il denominatore che manca
Quando cerchi centenari fumatori, per definizione stai guardando solo chi è sopravvissuto abbastanza a lungo da poter essere intervistato a 100 anni. Non stai guardando i fumatori morti a 55, a 62, a 71 anni per un infarto o un tumore al polmone. Quelle persone non compaiono in nessuna coorte di centenari, semplicemente perché non sono arrivate lì.
Questo meccanismo ha un nome tecnico, bias del sopravvissuto, e condiziona l’analisi sulla sopravvivenza in un modo preciso: guardando solo chi ha superato un certo traguardo di età, si perde ogni informazione su chi non l’ha superato a causa dell’esposizione che si sta studiando. È un problema particolarmente insidioso negli studi sugli anziani, dove può addirittura far sembrare attenuato o invertito un rischio che nella popolazione generale è ben documentato.
Una revisione sistematica su persone di almeno 95 anni ha trovato che la prevalenza di fumatori correnti era del 7%: esistono, ma sono una minoranza selezionata, non un campione rappresentativo di che cosa succede a chi fuma in generale.
Perché una causa non deve colpire tutti per essere una causa
C’è un equivoco di fondo che rende quell’aneddoto convincente: pensare che se il fumo causa il cancro o le malattie cardiovascolari, allora dovrebbe farlo in ogni singola persona che fuma. Non funziona così per quasi nessuna causa in medicina.
Il fumo aumenta drasticamente la probabilità di ammalarsi e morire prima, ma non è né una condizione necessaria né una condizione sufficiente per ogni singolo caso. Il rapporto del Surgeon General statunitense lo dice esplicitamente: il tabacco non provoca carcinoma polmonare in tutti gli esposti, e la malattia non smentisce il nesso causale comparendo anche in chi non ha mai fumato. Suscettibilità individuale, quantità fumata, altre esposizioni e semplice casualità biologica modificano l’esito di ogni singola persona senza cancellare l’aumento di rischio a livello di popolazione.
Detto altrimenti: che esista qualcuno che vince alla roulette russa non significa che il gioco sia sicuro.
Cosa dicono davvero i numeri di popolazione
Se il centenario fumatore non è un test valido dell’ipotesi, cosa lo è? Le coorti che seguono grandi numeri di persone dal momento in cui iniziano a fumare, senza selezionare chi arriva a un’età avanzata.
Un’analisi che ha messo insieme quattro grandi coorti nazionali, per un totale di 1,48 milioni di adulti tra Stati Uniti, Regno Unito, Norvegia e Canada, ha trovato che i fumatori attuali avevano una mortalità circa 2,7-2,8 volte superiore rispetto ai non fumatori. Tradotto in anni di vita, tra i 40 e i 79 anni chi fumava aveva una sopravvivenza media inferiore di circa 12-13 anni. È una media di popolazione, non una condanna automatica per ogni singolo fumatore: alcuni perderanno molto meno, altri molto di più.
Anche il rischio cardiovascolare resta marcato in età avanzata. Una meta-analisi su oltre 500.000 adulti dai 60 anni in su ha calcolato che i fumatori correnti avevano un rischio di morte cardiovascolare più che doppio rispetto ai non fumatori, con un anticipo medio stimato dell’evento di 5,5 anni. Anche dopo i 60 anni, quindi, il fumo resta associato a un aumento sostanziale della mortalità, anche se il rischio relativo tende ad attenuarsi con l’età, in parte perché i fumatori più vulnerabili sono già usciti dalla popolazione osservata.
Nemmeno ridurre drasticamente il numero di sigarette azzera il problema. In una meta-analisi di 141 studi di coorte, fumare una sigaretta al giorno comportava già circa il 46% dell’eccesso di rischio coronarico attribuito a un pacchetto intero negli uomini, e il 31% nelle donne. Il rischio cardiovascolare del fumo non scala in modo proporzionale alla quantità: anche poco pesa parecchio.
Il momento in cui smettere conta ancora
La parte più utile di questo ragionamento, per chi fuma oggi, non riguarda i centenari ma la cessazione. Smettere è benefico a ogni età, anche se il vantaggio è più grande quanto prima avviene. Nei dati delle coorti contemporanee, un miglioramento della mortalità era già misurabile entro tre anni dall’aver smesso. Alcuni danni respiratori accumulati nel tempo possono non tornare mai del tutto indietro, ma il beneficio su mortalità, malattie cardiovascolari e alcuni tumori resta reale anche per chi smette dopo i 60 o i 70 anni.
Sulle spiegazioni genetiche circola l’idea che alcuni fumatori abbiano una protezione naturale ai danni del tabacco. Alcune varianti genetiche sono state associate alla longevità eccezionale, ma con effetti modesti, e non esiste alcun profilo genetico noto capace di rendere il fumo sicuro per chi lo possiede. Il centenario che ha fumato tutta la vita non ha vinto contro il tabacco: ha vinto nonostante il tabacco, un’informazione statisticamente diversa dal dire che il tabacco non contava.
Chi fuma oggi, a qualunque età, non è mai troppo avanti nel percorso per trarre beneficio dallo smettere: i servizi di supporto basati su counseling e trattamenti validati restano il modo più concreto per iniziare.
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