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Nel linguaggio comune «colesterolo alto» è un’etichetta unica, ma negli esami del sangue compaiono valori diversi. Quello su cui si concentrano le cure è soprattutto il colesterolo LDL. Accanto c’è un’altra frazione dei grassi circolanti, i trigliceridi. Statine e omega-3 agiscono su bersagli diversi, ed è qui che nasce buona parte della confusione.
Se la domanda è che cosa abbassa l’LDL, fra le due opzioni la risposta è netta: le statine. Gli omega-3 lavorano soprattutto sui trigliceridi e non sono un’alternativa alla statina. Restano da capire due cose: quanto pesano queste differenze e perché esiste un omega-3 specifico che in alcuni pazienti si aggiunge alla statina, senza mai prenderne il posto.
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Quanto riesce ad abbassare l’LDL una statina
Le statine si prescrivono per intensità. Una terapia a intensità moderata punta a ridurre il colesterolo LDL del 30-49%. Una terapia ad alta intensità punta a dimezzarlo almeno. Sono riduzioni attese, e la risposta varia da persona a persona.
Il valore sugli esami conta perché si traduce in qualcosa di concreto. Nelle sperimentazioni randomizzate, ogni 1 mmol/L di LDL in meno, circa 39 mg/dL, si accompagna a una riduzione degli eventi vascolari maggiori di circa il 22%. La stima si basa su circa 170.000 partecipanti.
Quel 22% è una riduzione relativa. Il vantaggio reale dipende dal rischio da cui parti: a parità di calo percentuale, chi parte da un rischio alto guadagna di più in termini assoluti rispetto a chi parte da un rischio basso.
Per questo la scelta di iniziare una statina non si basa su un valore isolato. Se non c’è una malattia cardiovascolare nota, serve una valutazione del rischio cardiovascolare discussa con il medico. Le indicazioni cambiano se la malattia è già presente o in condizioni di rischio particolare.
Dove agiscono davvero gli omega-3
Gli omega-3 EPA e DHA riducono soprattutto i trigliceridi, in media di circa il 15%. L’effetto cresce con la dose. Sul colesterolo LDL, nel complesso degli studi, non producono un calo clinicamente importante.
Un trigliceride più basso sugli esami non equivale a meno infarti o ictus. Sulla prevenzione cardiovascolare in generale, gli effetti osservati con gli omega-3 sono piccoli o assenti su diversi esiti maggiori.
Con alcuni farmaci succede persino il contrario. In alcuni pazienti, le formulazioni prescritte che combinano esteri etilici di EPA e DHA possono aumentare il colesterolo LDL mentre abbassano i trigliceridi. Per questo la scheda del farmaco indica di controllare l’LDL durante la cura. La stessa scheda precisa che l’effetto sul rischio di pancreatite non è stato determinato.
Gli integratori di olio di pesce che compri senza ricetta non sono equivalenti ai farmaci omega-3. Anche i farmaci, poi, non sono tutti uguali. Sotto la parola «omega-3» finiscono tre prodotti diversi:
- integratori di olio di pesce da banco: non sono raccomandati per abbassare l’LDL;
- farmaci combinati EPA/DHA: abbassano i trigliceridi, ma in alcuni pazienti possono alzare l’LDL;
- icosapent etile: una formulazione specifica di EPA, studiata in aggiunta alla statina in pazienti selezionati.
L’icosapent etile: in aggiunta alla statina, mai al suo posto
Un ampio studio randomizzato ha coinvolto persone già in terapia con statina, con malattia cardiovascolare oppure con diabete e altri fattori di rischio. Tutte avevano trigliceridi elevati e LDL relativamente controllato. In questi pazienti, aggiungere 4 g al giorno di icosapent etile ha ridotto un insieme di eventi cardiovascolari dal 22,0% al 17,2%, in circa cinque anni di osservazione.
Sono 4,8 punti percentuali in meno su un esito composito, cioè un indicatore che somma più eventi cardiovascolari. Questo dato non misura la mortalità totale.
Su questa base, le linee guida europee sulle dislipidemie indicano che l’icosapent etile ad alto dosaggio può essere considerato insieme a una statina. Riguarda i pazienti ad alto o altissimo rischio con trigliceridi a digiuno fra 135 e 499 mg/dL. È una raccomandazione «da considerare» per ridurre gli eventi, riservata a questi pazienti e distinta dalla cura che abbassa l’LDL.
Il risultato non si estende agli altri omega-3. Un altro studio ha testato un’alta dose di una formulazione combinata di EPA e DHA in pazienti ad alto rischio già trattati con statine. Il trattamento non ha ridotto gli eventi cardiovascolari maggiori rispetto al placebo: 12,0% contro 12,2%.
Anche l’icosapent etile ha un costo. Nello studio che ne ha mostrato il beneficio, i ricoveri per fibrillazione o flutter atriale, due disturbi del ritmo cardiaco, sono stati più frequenti che con il placebo: 3,1% contro 2,1%. Anche per questo la prescrizione richiede una valutazione clinica caso per caso.
Che cosa cambia se prendi già una statina
Se assumi una statina, non sospenderla e non sostituirla con un integratore di omega-3 senza averne parlato con il medico che ti segue. L’integratore agisce su un altro valore e non replica l’effetto della statina sull’LDL.
Statine e omega-3 non competono sullo stesso terreno. Le statine abbassano l’LDL e, in chi ne ha bisogno, riducono gli eventi cardiovascolari. L’unico omega-3 che ha mostrato un beneficio sugli eventi l’ha fatto accanto alla statina. Davanti al referto, quindi, conviene chiedersi quale valore è alterato e qual è il tuo rischio complessivo. Il colesterolo totale, da solo, non basta a rispondere.
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