Aspirina o statine? L’errore fatale che fanno ancora in tanti

Ti hanno mai detto che l’aspirina “pulisce le arterie”?

O addirittura che “stura i vasi del cuore”?

Effetto Viakal!

Tutti dovrebbero assumere un’aspirinetta al giorno per prevenire infarti e ictus, altro che statine…

Queste non sono semplici cavolate, sono cavolate pericolose… Cerchiamo di capire il perché.

(Segue trascrizione del video)

Disclaimer

Prima di parlare di aspirina, però, una precisazione fondamentale, perché io lo so, lo so, oggi la nostra capacità di attenzione è probabilmente inferiore a quella di un pesce rosso, quindi meglio mettere subito in chiaro un punto su cui comunque torneremo più avanti.

L’aspirina non è “buona” o “cattiva” in assoluto, più o meno come qualsiasi altro farmaco: tutto dipende dal motivo per cui viene prescritta e nel caso specifico è indispensabile separare due casi: prevenzione primaria e prevenzione secondaria.

La prevenzione primaria riguarda persone che non hanno mai avuto un infarto, un ictus o altri eventi cardiovascolari e prendere aspirina potrebbe essere un errore.

La prevenzione secondaria, invece, riguarda chi un evento cardiovascolare lo ha già avuto ma è stato abbastanza fortunato da superarlo. Qui la situazione cambia drasticamente.

Tradotto: se l’aspirina ti è stata prescritta dal medico per una ragione specifica è importantissimo continuare a prenderla e non sospenderla di tua iniziativa, se invece la stai assumendo perché te l’ha consigliato la tua amica Cunegonda o il tuo collega Adalgiso, ehhh

Perché l’aspirina viene usata anche per il cuore?

Ti sei mai chiesto perché un antinfiammatorio dovrebbe aiutarti a prevenire un infartino… La risposta sta nella stessa ragione per cui, anche a me è successo, l’assunzione di aspirina può favorire la perdita di sangue dal naso… ma spero mi perdonerai se parto dall’inizio, tanto il video è suddiviso in capitoli e puoi andare avanti al bisogno.

Nell’immaginario comune la storia comincia quasi in modo bucolico, con la capretta che mangia le foglie di salice, una scena semplice che richiama un fatto reale: dalla corteccia e dalle foglie del salice si ricavano sostanze, come la salicina, da cui derivano i salicilati, composti noti da secoli per la loro capacità di ridurre dolore e febbre.

Pensa che gli usi terapeutici del salice precedono la civiltà egizia, ma l’aspirina moderna è molto più recente e non si trova nella foglia di salice: l’aspirina moderna è acido acetilsalicilico, una molecola sviluppata per rendere più utilizzabile e tollerabile quel tipo di effetto farmacologico attraverso la semplice trasformazione di un gruppo ossidrilico in un gruppo acetile… una modifica chimica davvero minima, ma sufficiente a garantire gli stessi effetti terapeutici dell’acido salicilico seppure con minori effetti collaterali.

Come funziona davvero

Il suo meccanismo d’azione, semplificando molto, consiste nel bloccare alcuni enzimi chiamati cicloossigenasi, o COX, coinvolti nella produzione di sostanze che partecipano all’infiammazione, al dolore e alla febbre.

Puoi immaginarla come capace di spegnere alcuni importanti interruttori dell’infiammazione e per questo l’aspirina, a dosi adeguate, attenzione, a dosi adeguate!, può funzionare come antidolorifico, antipiretico e antinfiammatorio.

Ma la stessa molecola è capace spegnere anche un altro interruttore, responsabile dell’aggregazione piastrinica.

Le piastrine sono frammenti cellulari che si occupano in prima persona di fermare l’emorragia sul dito quando ti tagli preparando la verdura per il soffritto… L’aspirina rende le piastrine meno “appiccicose”, si dice per questo che fluidifica il sangue ed è esattamente per questa sua capacità che, a basse dosi, l’aspirina viene usata non tanto per spegnere l’infiammazione, ma per ridurre il rischio che dentro un’arteria già malata si formi un coagulo capace di causare un infarto o un ictus ischemico.

Ma attenzione, dire che liberi le arterie non è semplicemente un’iperbole poetica, è un errore concettuale.

Non scioglie le placche di colesterolo. Non rimuove il calcio dai vasi. Non ripulisce il sangue. Non funziona come uno “sturalavandini” cardiovascolare.

Lascia che ti spieghi meglio…

Arterie e placche

Quando pensiamo alle arterie, ovvero i vasi che portano il sangue ricco di ossigeno dal cuore al resto del corpo, il nostro cervello fa subito un paragone molto intuitivo: le immagina come semplici tubi. E se sono tubi, allora viene spontaneo pensare che possano “sporcarsi”, “incrostarsi” e poi, magari, essere “puliti” da qualcosa che scorre al loro interno.

Il problema è che questa immagine è comoda, ma troppo semplificata.

Le arterie non sono tubature passive, sono organi vivi, al cui interno scorrono cellule in grado di reagire a cambiamenti e stimoli di vario genere.

Semplificando molto, tutto comincia quando la parete interna dell’arteria viene danneggiata o resa più vulnerabile da fattori come colesterolo LDL alto, pressione alta, fumo, diabete, infiammazione cronica, sedentarietà e predisposizione genetica. Il colesterolo LDL può penetrare nella parete arteriosa, subire modificazioni, richiamare cellule immunitarie e alimentare una risposta infiammatoria locale.

Il risultato è che, con il tempo si forma una placca fatta non solo di colesterolo, ma anche di cellule infiammatorie, tessuto fibroso, detriti cellulari e, in molti casi, calcio. Quindi no: non è semplicemente “grasso nel sangue” che si può sciogliere bevendo idraulico liquido, prendendo una pillola qualsiasi o facendo scorrere aspirina nelle arterie.

Ma l’aspirina non può rimuoverla. Non ha quel tipo di effetto. Non è in grado di far regredire direttamente la dimensione della placca.

Come nasce un infarto

E le possibili complicazioni legate alla presenza di placche sono essenzialmente due:

1. La prima è la più intuitiva, man mano che la placca si ispessisce si riduce il passaggio di sangue e se questo è un problema quando riguarda il sangue destinato alle gambe, diventa un diavolo di casino quando coinvolge le arterie responsabili di portare sangue agli organi vitali, primi fra tutti cuore e cervello.
2. La seconda possibile complicazione è meno intuitiva, ma paradossalmente forse anche più importante. Molti infarti non sono il risultato di un’arteria che si chiude lentamente come un tubo otturato. Quando questo succede, quando il restringimento avanza in modo graduale, a volte può perfino dare qualche avvertimento, per esempio un dolore anginoso sotto sforzo, ma non sempre si è così fortunati…

Molto spesso l’infarto miocardico è un evento improvviso, inaspettato. Una placca presente nella parete dell’arteria coronaria si rompe o si erode in superficie e in questo modo il sangue entra in contatto con materiale che non dovrebbe vedere. A quel punto le piastrine accorrono, un po’ confuse, come se dovessero chiudere una ferita.

Ed è qui che inizia il problema: quella risposta, utilissima quando ti tagli un dito, dentro una coronaria può diventare disastrosa. La placca danneggiata diventa come una ferita aperta sulla parete interna dell’arteria: le piastrine arrivano, si attivano, si aggregano, e in pochi minuti può formarsi un trombo, cioè un coagulo, capace di ridurre drasticamente o bloccare del tutto il passaggio del sangue. Se il sangue non arriva più a una parte del cuore, quella parte va in sofferenza e può comparire l’infarto.

Nei minuti trascorsi durante questa spiegazione probabilmente diversi cardiologi hanno avuto un infarto a causa delle mie eccessive semplificazioni, me ne scuso, ma di fatto quando si verifica questo processo di aggregazione piastrinica in una coronaria questo può causare un infarto; in un’arteria cerebrale può causare un ictus ischemico… ma, ma, ma… è qui che entra in gioco l’aspirina.

Che cosa fa davvero l’aspirina

Quando hai febbre, mal di testa o dolori muscolari durante un raffreddore, il farmacista potrebbe consigliarti, se per te non ci sono controindicazioni, una compressa da 500 mg di aspirina. Ma se l’aspirina te la prescrive il cardiologo per proteggere cuore e arterie, sulla ricetta troverai spesso dosi molto più basse: in genere 75, 81 o 100 mg al giorno, a seconda del Paese, della formulazione e del caso clinico. Parliamo quindi di una quantità circa cinque volte più bassa.

E non è un dettaglio. A dosi più alte l’aspirina viene usata soprattutto per il suo effetto antidolorifico, antifebbrile e antinfiammatorio. A basse dosi, invece, sfruttiamo soprattutto il suo effetto sulle piastrine. Ne basta poca perché le piastrine sono particolarmente sensibili all’aspirina e, una volta bloccate dal farmaco, restano meno capaci di aggregarsi per tutta la loro vita, circa 7-10 giorni. È per questo che l’aspirina “cardiologica” non serve a spegnere il raffreddore: serve a ridurre il rischio che, su una placca aterosclerotica danneggiata, si formi un trombo.

Questo è il vero effetto cardiovascolare dell’aspirina: rende meno probabile la formazione o l’estensione di un trombo piastrinico su una placca aterosclerotica instabile.

L’ASA riduce la tendenza delle piastrine ad aggregarsi e quindi il rischio di formazione di trombi piastrinici in contesti in cui le piastrine hanno un ruolo centrale, come la rottura o erosione di una placca aterosclerotica, la presenza di uno stent coronarico o alcune forme di trombosi arteriosa. Non è però un farmaco in grado di prevenire genericamente tutti i coaguli, tanto è vero che per altri pazienti vengono prescritti NON antiaggreganti come l’aspirina, ma anticoagulanti, farmaci che agiscono su interruttori diversi della coagulazione.

Perché dire “libera le arterie” è sbagliato

E a questo punto possediamo quindi tutte le nozioni necessarie a capire perché dire che l’aspirina “libera le arterie” è sbagliato… e lo è per almeno 2 motivi.

Primo: non riduce in modo significativo il colesterolo LDL, quello che è probabilmente uno dei fattori causali più importanti, se non il più importante in assoluto, e modificabile nella formazione delle placche aterosclerotiche

Secondo: non ha un effetto clinicamente rilevante di regressione diretta delle placche aterosclerotiche, quindi non è in grado di allargare un vaso ristretto.

Questo non sminuisce l’aspirina. Anzi, ne chiarisce l’utilità vera. L’aspirina non è un farmaco “spazzino”: è un farmaco che riduce il rischio di trombosi arteriosa in persone selezionate.

Persone selezionate… questo è il vero punto chiave del video, la ragione per cui NON dovresti assumere aspirina per la prevenzione cardiologica se non ti è stata espressamente prescritta.

Perché non dovrebbero prenderla tutti?

Il contesto in cui l’aspirina ha il ruolo più chiaro è la prevenzione secondaria.

Prevenzione secondaria significa che la persona ha già avuto un evento cardiovascolare o ha già una malattia aterosclerotica documentata. Per esempio:

• infarto miocardico pregresso;
• angioplastica coronarica con stent;
• bypass coronarico;
• angina o coronaropatia nota;
• ictus ischemico o TIA non cardioembolico, secondo indicazione neurologica;
• arteriopatia periferica sintomatica o altra malattia aterosclerotica clinicamente rilevante.

Ma giustamente tu potresti osservare che potresti avere delle placche rilevanti, ma ancora silenti… insomma, una sorta di bomba a orologeria… In quel caso l’assunzione di aspirina potrebbe preservarti…

E io ti direi… Sì, hai perfettamente ragione…

E tu allora mi diresti: Allora la dovrei prendere…

E io, fermo nelle mie posizioni, continuerei a dirti di no… perché è vero che l’effetto preventivo è documentato, ma quando assumiamo un farmaco questa è sempre solo un piatto della bilancia, ma l’altro è altrettanto importante.

L’altro piatto si chiama rischio di effetti collaterali… e con l’aspirina parliamo soprattutto della possibilità di sanguinamento. Perché quel meccanismo che prima ti ho presentato come utile, ovvero la capacità di rendere le piastrine meno appiccicose, non funziona solo dentro le coronarie. Funziona in tutto il corpo.

Può accorgersene chi si taglia un dito preparando il soffritto e nota che il sanguinamento ci mette un po’ di più a fermarsi. Oppure chi racconta che, da quando prende aspirina, ogni piccolo colpo sulle gambe sembra trasformarsi più facilmente in un livido.

Ma vabbeh… finchè si tratta di questo, direi anche chissene se siamo più protetti dall’infarto, no?

Il problema è che può succedere lo stesso nello stomaco. Nell’intestino. Più raramente dentro il cranio. No buono…

Quindi sì: l’aspirina può ridurre il rischio che si formi un trombo su una placca aterosclerotica. Ma allo stesso tempo può aumentare il rischio di sanguinamenti, soprattutto gastrointestinali. E questo è il punto che i titoli clickbait non ti raccontano mai, ovvero il rapporto rischio beneficio.

In teoria è quindi molto semplice: quando i benefici superano i rischi il farmaco va preso, in caso contrario no… Il problema è che questo confronto non è sempre così banale, perché possono subentrare effetti positivi e negativi che è difficile confrontare direttamente e in modo coerente…

Con l’aspirina è particolarmente complicato, perché si è letteralmente discusso per anni sull’opportunità di usarla in prevenzione primaria, ovvero più o meno su tutta la popolazione generale…

Cosa dicono gli studi

Ad oggi più o meno tutte le società scientifiche concordano però che sarebbe un errore prescriverla a tutti, suggerendo invece di limitare la prescrizione a specifici soggetti a rischio, perché quando una persona ha già avuto un infarto, uno stent, un bypass, un ictus ischemico non cardioembolico o una malattia aterosclerotica importante, il rischio di un nuovo evento è abbastanza alto e in quel caso, per molte persone, il beneficio dell’aspirina supera il rischio di sanguinamento.

Non perché l’aspirina per loro sia innocua, ma perché il rischio che stiamo cercando di prevenire è stimato come superiore al rischio di effetti collaterali… e attenzione, su questo vorrei essere molto chiaro perché il pensiero della semplice difficoltà a fermare il sangue da un taglietto sul dito potrebbe portarti a sottovalutare i rischi.

Sul The New England Journal of Medicine, semplicemente la più importante rivista medica del mondo, è uscito nel 2018 un bello studio che arriva a queste conclusioni:

L’uso di aspirina a basso dosaggio come strategia di prevenzione primaria negli anziani ha comportato un rischio significativamente maggiore di emorragia e non ha comportato un rischio significativamente inferiore di malattie cardiovascolari rispetto al placebo.

Ops…

Stessa rivista, stesso anno:

Tra gli anziani apparentemente sani [prevenzione primaria] che assumevano aspirina quotidianamente è stata osservata una maggiore mortalità per tutte le cause rispetto a quelli che assumevano placebo, e tale aumento è stato attribuito principalmente ai decessi correlati al cancro.

Ops…

A onor del vero questo dato va interpretato con cautela: non significa che l’aspirina ‘causi il cancro’, ma quello che è emerso ha sicuramente contribuito a raffreddare l’entusiasmo verso un uso disinvolto dell’aspirina quotidiana nella popolazione anziana sana.

E soprattutto ti ho riportato questa osservazione sul tumore perché per diversi anni si è ipotizzato che, tra gli altri effetti utili in termini di prevenzione, l’aspirina a basse dosi fosse in grado di prevenire l’insorgenza di tumore al colon… eppure anche da questo punto di vista questa speranza si è un po’ sgretolata, come si può leggere anche in questa recentissima revisione Cochrane sull’argomento:

Le prove che l’aspirina quotidiana prevenga il tumore del colon-retto sono incerte, mentre il rischio è molto più chiaro: aumenta i sanguinamenti importanti, anche gastrointestinali, e probabilmente aumenta il rischio di ictus emorragico.

Riassumendo, se prendiamo migliaia di persone senza malattia cardiovascolare già nota e diamo loro aspirina per anni, qualche infarto o ictus ischemico in meno lo possiamo osservare, ma nello stesso tempo osserveremo anche più sanguinamenti importanti… E quando il beneficio è statisticamente piccolo, anche se inestimabile, ma il danno è reale, non possiamo più dire “Va beh, male non fa, al massimo non fa nulla”.

Questa è la ragione per cui le linee guida moderne sono diventate molto più prudenti rispetto al passato. Oggi l’aspirina a basse dosi non è raccomandata di routine per tutte le persone sane “per prevenire”. Non è il farmaco da prendere perché hai compiuto 50 anni. Non è il farmaco da prendere perché tuo zio lo prende. Non è il farmaco da prendere perché hai visto un video in cui qualcuno dice che “fluidifica il sangue”.

Chi rischia di più gli effetti collaterali

Negli adulti senza precedenti eventi cardiovascolari, l’eventuale uso dell’aspirina va valutato caso per caso, soprattutto se il rischio cardiovascolare è alto e il rischio di sanguinamento è basso. Ma questa è una decisione clinica, non un consiglio generico.

E attenzione: il rischio di sanguinamento non è uguale per tutti.

Aumenta con l’età. Aumenta se hai avuto ulcere o gastriti importanti. Aumenta se hai già avuto sanguinamenti. Aumenta se assumi anticoagulanti, cortisonici o antinfiammatori come ibuprofene, naprossene o diclofenac. Aumenta se hai insufficienza renale, anemia, fragilità o altre condizioni che rendono il sanguinamento più probabile o più pericoloso.

Per questo, in una persona di 45 anni con rischio cardiovascolare molto alto e rischio emorragico basso, il medico potrebbe anche discutere l’aspirina in prevenzione primaria. Ma in una persona più anziana, magari con gastrite, anemia, uso di anticoagulanti o storia di sanguinamento, iniziare aspirina “per sicurezza” può essere una pessima idea.

Non è una vitamina. Non è un rimedio naturale. Non è una pulizia delle arterie.

È un farmaco antiaggregante. Potente, utile, economico, studiato da decenni. Ma come tutti i farmaci veri, funziona bene quando viene dato alla persona giusta, nel momento giusto, per il motivo giusto.

Ed ecco il punto centrale: non devi chiederti solo “l’aspirina riduce il rischio di infarto?”. La domanda corretta è: “Nel mio caso specifico, quanto riduce il rischio di infarto e ictus, e quanto aumenta il rischio di sanguinamento?”.

Anzi, scusa, mi sono sbagliato, non devi chiedertelo, devi chiederlo a un medico.

Che per rispondere valuterà dati concreti: età, sesso, pressione arteriosa, varie frazioni del colesterolo, diabete, fumo, storia familiare, eventuali eventi cardiovascolari precedenti, farmaci in uso, storia di ulcera o sanguinamento, funzione renale e altri fattori clinici.

Il messaggio finale è semplice: l’aspirina è un farmaco serio, non un trucco da social. Può essere preziosa nella persona giusta, inutile o dannosa in quella sbagliata. Per questo non va iniziata né sospesa sulla base di un titolo clickbait, ma sempre discussa con il proprio medico o con il cardiologo sulla base del proprio rischio cardiovascolare ed emorragico.