OxyContin, il farmaco reso celebre dalla serie Netflix

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Introduzione

In occasione dell’uscita anche in Italia di Painkillers, il documentario Netflix sulla cosiddetta epidemia degli oppioidi, ho pensato che potrebbe essere interessante conoscere qualcosa in più sull’ossicodone, principio attivo di OxyContin, uno dei farmaci al centro di questa storia.

Ma partiamo dall’inizio.

Cosa sono gli oppioidi?

I farmaci oppioidi sono sostanze chimiche, naturali o sintetizzate in laboratorio, che producono effetti farmacologici mimando l’azione degli oppioidi endogeni.

Gli oppioidi sono infatti sostanze normalmente prodotte dal tuo corpo e che agiscono legandosi a specifici recettori presenti principalmente nel sistema nervoso e, in misura minore, anche nel sistema gastro-intestinale.

Ad oggi i farmaci oppioidi vengono utilizzati in medicina con funzioni:

Analgesiche, ovvero nel trattamento del dolore acuto e cronico
Antidiarroiche, ovvero nella terapia di alcune forme di diarrea
Antitussive, ovvero nel trattamento della tosse secca
Antidispnoiche, ovvero nella terapia dell’edema polmonare acuto.

Gli oppioidi sono tra i farmaci più antichi al mondo, pensa che ci sono tracce della conoscenza di alcune proprietà̀ dell’oppio che risalgono a millenni fa, ma è con la scoperta della morfina nel 1806, isolata da Serturner a partire dall’oppio, che inizia una vera diffusione a livello mondiale… all’insegna del “tanto non causano dipendenza”…

I farmaci oppioidi, in base alle loro caratteristiche chimiche possono essere suddivisi in numerose categorie, tra cui

Oppiacei naturali, che possono essere isolati direttamente nell’oppio
oppioidi sintetici, ovvero prodotti esclusivamente in laboratorio,
e poi oppioidi semisintetici, prodotte cioè a partire dalla morfina, di cui fa parte anche il protagonista di questa storia, l’ossicodone.

Prima di addentrarci negli aspetti più neri e tristi della questione, giusto un paio di curiosità…

Anche tu hai probabilmente già assunto un oppiaceo…

Prima curiosità del giorno… se hai mai sofferto di diarrea e hai assunto Imodium, o altro farmaco a base di loperamide, sappi che hai assunto un oppioide, anche se un po’ particolare…

La loperamide è infatti un oppioide a tutti gli effetti, ma con la peculiarità di venire assorbita pochissimo dall’intestino, almeno a dosi terapeutiche, e questo la rende capace di agire solo sulla parete intestinale, dove esprime una spiccata attività antidiarroica e di inibizione sulla motilità intestinale.

Questo è peraltro un effetto comune a tutti gli oppioidi e che ci fa capire come mai uno degli effetti collaterali più comuni sia la stitichezza.

Alcool e pompelmo

Se il medico ti avesse prescritto ossicodone, cerca di evitare non solo gli alcolici che possono aumentare il rischio di gravi e pericolosi effetti collaterali che vedremo a breve, ma anche il succo di pompelmo, che potrebbe alterare come il tuo corpo metabolizza il farmaco.

Ho deciso di segnalartelo perché in realtà il pompelmo è controindicato con diversi farmaci, non solo oppioidi, quindi occhio!

Ma torniamo a noi…

Cos’è la crisi (o epidemia) degli oppioidi?

La serie Netflix ci racconta la cosiddetta crisi degli oppioidi degli Stati Uniti, una drammatica emergenza medica responsabile, non sto esagerando, di circa mezzo milione di morti legate direttamente o indirettamente all’abuso di farmaci legalmente autorizzati al commercio.

Come se le morti non fossero abbastanza, questa vera e propria tragedia medica si è consumata anche sui gravissimi problemi di dipendenza e abuso di questi farmaci, con conseguenze sociali ed economiche devastanti.

Non voglio entrare nel merito della questione perché non è il mio lavoro farlo, ma l’OxyContin, uno dei farmaci tristemente protagonisti di questa storia, è stato inizialmente presentato alla classe medica come un farmaco miracoloso, che avrebbe permesso ai pazienti con dolore cronico di riprendere una vita normale, e priva del rischio di dipendenza… ipotesi che purtroppo si è dimostrata completamente sbagliata.

La novità era legata al rilascio graduale del farmaco nell’arco di 12 ore, anziché tutto e subito come si usava in precedenza, scelta che presenta alcuni vantaggi in termini di controllo del dolore, anche se in seguito sono poi sorti alcuni dubbi sull’effettivo rapporto rischio/beneficio.

In breve tempo centinaia di migliaia di statunitensi divennero dipendenti dall’ossicodone, con tutte le conseguenze del caso, tra cui lo sviluppo di una via preferenziale verso il passaggio a sostanze illegali, come l’eroina, per trovare sollievo a dolorose crisi di astinenza.

Questo ovviamente ha contribuito a un aumento delle morti per overdose e alla diffusione della crisi.

Cos’è OxyContin?

OxyContin è il nome commerciale del primo farmaco a rilascio prolungato approvato a base di ossicodone, disponibile oggi anche come generico, e tristemente noto per essere uno dei farmaci più abusati al mondo.

Se assunto come prescritto, l’ossicodone può essere un antidolorifico molto, molto efficace, tuttavia per alcune persone, anche alle dosi prescritte, l’effetto antidolorifico si accompagna ad altri altrettanto piacevoli:

lieve euforia,
un certo senso di rilassamento,
sedazione
e diminuzione dell’ansia.

Prova a pensare come ti sei sentito quando hai provato un fortissimo dolore: hai quasi sicuramente avuto paura, paura di non guarire mai più, magari con l’ansia di non riuscire a sopportare il dolore.

Ora immagina di prendere un antidolorifico a passare da questa situazione di profondo disagio, a un sollievo non solo dal dolore, ma anche da queste sensazioni estremamente sgradevoli, che magari si sommavano alle difficoltà del quotidiano a cui tutti cerchiamo di fare fronte: economiche, professionali e familiari.

Ecco come il passaggio dall’uso all’abuso e poi dall’abuso alla dipendenza possa essere tanto rapido quanto pericoloso.

L’ossicodone è un farmaco potente e offre il sollievo tanto agognato dai pazienti alle prese con condizioni dolorose o addirittura terminali e in quanto tale può essere davvero difficile mantenere il controllo. Come tutti gli oppiacei funziona legandosi ai recettori degli oppioidi nel cervello e nel midollo spinale, e questi recettori sono responsabili di entrambi gli effetti:

quelli antidolorifici di cui i pazienti hanno bisogno
ma, soprattutto a dosi elevate, anche degli effetti euforizzanti ricercati da chi ne è dipendente.

Peraltro, con la diffusione del farmaco, e soprattutto all’aumentare dei pazienti vittima di dipendenza, non è passato molto tempo dalla scoperta che schiacciare la compressa per poi iniettarla o sniffarla fosse in grado di indurre uno stato euforico simile a quello provocato dall’eroina, con il più il vantaggio di un costo inferiore e, spesso, un accesso del tutto legale alla sostanza.

E cosa mai potrà andare storto?

Differenza tra dipendenza e tolleranza

L’ossicodone, nonostante le rassicurazioni iniziali, si è purtroppo dimostrato un farmaco ad altissimo rischio di dipendenza, ma cosa significa esattamente?

Wikipedia definisce la dipendenza da oppioidi come “una condizione psicopatologica caratterizzata dall’uso compulsivo di oppioidi, nonostante le conseguenze negative dell’uso continuato, e lo sviluppo di una sindrome da astinenza quando se ne interrompe l’assunzione.”

Nonostante la consapevolezza dei rischi e degli effetti collaterali, perché è importante ribadire che come tutti i farmaci l’ossicodone non è tutto rose e fiori e spesso parallelamente all’effetto antidolorifico e ansiolitico si patiscono effetti indesiderati anche gravi… ebbene, nonostante questi, in caso di dipenendenza e abuso si assiste a una ricerca compulsiva, che se all’inizio potrebbe essere volta alla sola ricerca del piacere che se ne trae, più rapidamente di quanto si possa pensare potrebbe trasformarsi nella necessità di assunzione solo e soltanto per prevenire le crisi di astinenza, di cui ti parlerò tra poco.

Questa è la dipendenza, fenomeno che è spesso accompagnato e anzi favorito dalla cosiddetta tolleranza: la tolleranza è la perdita di risposta ad un farmaco, che per certi versi può anche essere positiva: all’inizio l’assunzione di ossicodone dà nausea, ma grazie all’instaurarsi della tolleranza questa tende a sparire entro qualche giorno.

Purtroppo la tolleranza porta con sé anche il rischio che una certa dose perda gradualmente di efficacia nel tempo, rendendo necessario un progressivo aumento della dose, tanto per il controllo del dolore, quanto per gli effetti… diciamo più ricreativi.

Perché è pericoloso?

Tra i tanti problemi, emerge poi anche il fatto che la tolleranza può essere selettiva, sviluppandosi solo, o magari più in fretta, verso alcuni effetti. Se questo si verifica con la nausea all’inizio della terapia è un bene, ma per esempio la tolleranza al senso di benessere ed euforia prodotta dagli oppioidi si sviluppa in genere più rapidamente della tolleranza verso alcune funzioni vitali, prima tra tutte la funzionalità respiratoria e la pressione del sangue. Il soggetto dipendente potrebbe quindi assumere dosi crescenti alla ricerca di sensazioni piacevoli di pari intensità alle prime dosi, ma rischiando così un blocco respiratorio e un crollo della pressione che possono aprire la strada a convulsioni, coma o arresto cardiaco.

Ovviamente quando viene assunto con alcool o qualsiasi altro farmaco depressivo come le benzodiazepine, il rischio di overdose fatale aumenta notevolmente.

In realtà quelli appena visti non sono gli unici effetti indesiderati cui si può essere soggetti in caso di assunzione dell’ossicodone; parlando di uso lecito, gli effetti collaterali più frequenti sono:

stitichezza
nausea o vomito
mal di stomaco
sensazione di sonnolenza o stanchezza
vertigini e capogiri
senso di confusione
mal di testa
prurito o eruzione cutanea.

Questi tendenzialmente vanno a sparire entro pochi giorni, mentre se fai uso del farmaco t’invito a contattare immediatamente il medico in caso di comparsa di:

reazioni allergiche gravi, rare ma possibili
apnee durante il sonno
ma soprattutto depressione respiratoria, che si manifesta con difficoltà a respirare.

Un sovradosaggio, voluto o accidentale, può invece manifestarsi con:

riduzione della dimensione delle pupille
respiro più lento o più debole del normale
sonnolenza severa o perdita di coscienza
perdita di tono muscolare
riduzione del battito cardiaco
riduzione della pressione del sangue
difficoltà a respirare dovuta alla presenza di fluidi nei polmoni (edema polmonare).

In casi gravi una overdose può portare a incoscienza e perfino morte.

Non basterebbe una legge più restrittiva?

Un dubbio legittimo che a questo punto potrebbe sorgere è il seguente: posto che il farmaco è preziosissimo per pazienti che convivono e subiscono costantemente dolori lancinanti ad esempio da tumori, perché non rendere semplicemente più difficile e magari tortuoso l’accesso al farmaco?

Non è così facile come sembra trovare il giusto bilanciamento:

se da una parte l’ossicodone, ma più in generale tutti gli oppioidi a partire dalla morfina, sono farmaci straordinari, che hanno rivoluzionato il trattamento del dolore,
dall’altra sono gravati anche da un significativo potenziale di abuso e dipendenza, che richiede necessariamente una restrizione all’accesso… non puoi semplicemente andare in farmacia e chiederne una confezione…

Ma perché è un problema conciliare queste due esigenze? Perché più la legge è restrittiva, e più potrebbe essere complicato accedere al farmaco anche per i pazienti che ne hanno bisogno per ragioni di salute:

Se la legge è restrittiva, medico e farmacista corrono rischi maggiori in caso di errori, così ad esempio non ci sarà verso di convincere il tuo farmacista a chiudere un occhio sulla scadenza della ricetta o se il medico si fosse semplicemente dimenticato di apporre la firma. Per alcuni farmaci oppioidi esiste un registro di entrata e uscita che, insieme alla conservazione delle ricette, deve permette ad eventuali controlli dei NAS di ricostruire in tempo reale approvvigionamento e vendite di ogni singola confezione.
A proposito di approvvigionamento, per alcuni farmaci sono burocraticamente necessarie alcune ore in più per l’ordine dal grossista.
Allo stesso modo i medici, che consapevoli delle conseguenze in caso di errori anche banali, saranno molto più cauti nella prescrizione, magari provando prima con antidolorifici tradizionali che potrebbero semplicemente prolungare le sofferenze del paziente.

Insomma… non è facile.

Come capire se si è dipendenti?

Poiché l’uso di antidolorifici su prescrizione desta ovviamente meno attenzione del consumo di droghe da strada, può essere difficile identificare e anche affrontare l’abuso di questi farmaci.

Secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali ci sono 11 criteri per diagnosticare una dipendenza da ossicodone e più sintomi sono presenti, più grave è il problema. Ecco i criteri:

Il consumo avviene o è avvenuto in condizioni e modi pericolosi per te stesso e/o per gli altri.
Il consumo ha causato problemi sociali o interpersonali, ad esempio con colleghi, amici o parenti.
Non sei stato in grado di far fronte alle tue responsabilità al lavoro, a scuola o a casa.
Si verificano sintomi di astinenza quando si prova ridurre le dosi.
Ti serve o ti è servito aumentare le dosi per ottenere lo stesso effetto (questo criterio viene meno in caso di uso medico controllato).
Consumi quantità crescenti di ossicodone per periodi di tempo superiori a quelli consigliati dal medico.
Hai provato a smettere o almeno ridurre l’uso, ma non ci sei riuscito.
Il consumo o anche solo la ricerca della sostanza ti richiede sempre più tempo, fino a occupare gran parte della giornata.
A causa del farmaco hai subito disturbi di salute, fisica o mentale.
Hai saltato o abbandonato attività che una volta ti piacevano, a causa del farmaco.
Senti di bramarne l’utilizzo.

Ai fini della diagnosi è sufficiente soddisfare due o più questi criteri entro un periodo di 12 mesi.

A proposito di astinenza…

Come altri oppiacei, anche l’ossicodone è purtroppo gravato da severi sintomi di astinenza quando si prova a smettere senza l’aiuto di un medico; la maggior parte dei professionisti concorda tuttavia sul fatto che, per quanto possa essere spiacevole, solo raramente è pericolosa per la vita, anche se ovviamente potrebbero insorgere complicazioni ad esempio in termini di grave disidratazione in caso di vomito e diarrea.

Il modo migliore per superare l’astinenza dall’ossicodone e ridurre le possibilità di ricaduta è con la terapia, i gruppi di supporto e i farmaci.

I sintomi di astinenza di solito insorgono entro 8-12 ore dall’ultima dose e saranno tanto più severi e apparentemente insostenibili quanto è stato protratto e grave il consumo; in generale si tratta di sintomi che ricordano un po’ gli stati influenzali, ma potenzialmente all’ennesima potenza, simili a quelli indotti dall’astinenza dall’eroina: